Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №3

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась температура тела до 38,5 °С.появились покалывающие боли в левой половине груди, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. Общий анализ мокроты и на МБТ не выполнен. В течение 10 дней лечился в ЦРБ по поводу пневмонии. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Температура оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер. Установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм.

Анализ крови: Hb – 142 г/л, л – 7500, СОЭ – 3 мм/ч. Рентгенография органов грудной клетки: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо. Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты(+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты – 40–50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4–5 в п/эр, лейкограмма – 100 % лимфоцитов, МБТ(–),
глюкозы в эксудате – 3,3 ммоль/л, при глюкозе крови 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме. Через 10 дней жидкости в плевральной полости нет, выслушивается шум трения плевры. Проведено рентгенологическое обследование легких – слева в верхней доле очаги разных размеров, отдельные тени до 15 мм, расположенные на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка, левый корень расширен, левый плевро-диафрагмальный синус запаян.

Задание к задаче № 1.3

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Обоснуйте Ваши предположения.

3. Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер?

4. Наметьте план обследования в тубдиспансере.

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита?

6. Сформулируйте диагноз.

7. Наметьте план лечения.

8. Каков прогноз?

Ситуационная задача № 2.3

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминесценции обнаружены МБТ(+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

Задание к задаче № 2.3

1. На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).

2. Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного?

3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.

Ситуационная задача № 3.3

Ребенок 11 лет. Частые простудные заболевания, периодически субфебрилитет. Наблюдается у педиатра по поводу хронического бронхита.

Объективно: увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подмышечных). Рентгенограмма – без патологии. В верхней трети левого плеча 2 поствакцинальных рубчика. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 20 мм папула с везикулой. Проба Манту в 7, 8, 9 и 10 лет – отрицательная.

Задание к задаче № 3.3

1. Ваш диагноз. Обоснование диагноза.

2. Как оцените результаты пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л при обследовании пациента?

3. Проводилась ли ребенку ревакцинация БЦЖ в 7 лет? Как это можно подтвердить?

Ситуационная задача № 4.3

У пациента 54 лет внезапно среди полного здоровья на фоне приступообразного кашля появилась боль в левой половине грудной клетки, которая усиливалась при глубоком вдохе. Дыхание стало поверхностным, постепенно нарастала одышка, болевые ощущения усиливались. Прием валидола и нитроглицирина под язык положительного эффекта не оказали.

При осмотре отмечено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, с этой же стороны аускультативно дыхание резко ослаблено. Рентгенограмма: прозрачность правого и левого легкого неодинакова. Левое легочное поле наполовину разделено слабозаметной вертикальной линией, идущей от купола диафрагмы и теряющейся в верхней части. В медиальной зоне левого легочного поля отмечается сгущение легочного рисунка, а в латеральной зоне легочный рисунок отсутствует, здесь же резко усилена прозрачность. Средостение смещено в правую сторону. В правом легком резко усилен легочной рисунок на всем протяжении легочного поля. Томографически на 6 см в верхних отделах в медиальной зоне левого легкого определяется тонкостенная деформированная полость. В промывных водах бронхов бактериоскопически обнаружены единичные микобактерии (МБТ).

Задание к задаче № 4.3

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Лечение пациента.

Ситуационная задача № 5.3

Пациент 36 лет доставлен в стационар тубдиспансера с жалобами на кашель, повышение температуры тела, слабость. Состоит на учете в диспансере по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Лечился нерегулярно, недисциплинирован. Злоупотребляет алкоголем. На инвалидности по заболеванию туберкулезом. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. Дома принимал противокашлевые.

Объективно: пониженное питание, кожные покровы бледные, чистые. Частота дыхания – 30 в мин. Над легкими справа укорочение звука в верхне-средних отделах, здесь же выслушиваются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, 108 уд. в мин. Печень +2 см, живот болезненный в эпигастрии. В мокроте определяются сгустки крови. Гемограмма: СОЭ – 26 мм/ч, л – 6,2×109/л, эоз. – 1 %, п-я – 6 %, с/я – 70 %, лимф. – 20 %,
мон. – 3 %. МБТ в мокроте бактериоскопически 3–5 в 100 полях зрения. Рентгенограмма: справа в верхней доле легкого определяются выраженный фиброз и каверна размером 4×5 см, доля уменьшена в объеме, свежие очаги обсеменения в нижних отделах правого легкого и на всем протяжении левого легкого. Средостение смещено вправо. Сердце без особенностей.

Задание к задаче № 5.3

1. Установите диагноз в соответствии с клинической классификацией.

2. Какое заболевание может усугубить течение туберкулезного процесса?

3. Возможные осложнения туберкулеза у пациента.

Ситуационная задача № 6.3

Пациент 60 лет. В детстве был контакт с отцом, больным туберкулезом. В 30 лет лечился по поводу туберкулеза легких. Последние 20 лет работает рабочим на железной дороге.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Перкуторно определяется небольшое укорочение звука над остью лопатки справа, аускультативно в этой зоне ослабленное дыхание. Анализы крови, мочи без патологических изменений. В мокроте МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7 мм.

Рентгенограмма: в 1–2 сегментах правого легкого на фоне пневмоцирроза определяется группа очаговых теней высокой интенсивности с четкими контурами. Правое легкое незначительно уменьшено в размере, корень правого легкого подтянут кверху, трахея смещена вправо.

Сравнительное изучение рентгендокументации за последние пять лет свидетельствует о стабильности процесса в легких.

Задание к задаче № 6.3

1. Установите диагноз.

2. Нуждается ли пациент в наблюдении тубдиспансера или поликлиники по месту жительства?

3. С какой целью необходимо наблюдение?

Ситуационная задача № 7.3

Ребенок 6 лет, родился в срок, вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме. С 4-х лет частые простудные заболевания. Контакт с лицами, страдающими туберкулезом, не установлен.

Заболел остро. Температура 38,5 °С, отмечается слабость, потливость, отсутствие аппетита, кашель. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются безболезненные шейные, подмышечные и подчелюстные лимфатические узлы от 0,5 до 1,0 см в диаметре, мягкоэластической консистенции. В легких справа, в межлопаточном пространстве, укорочение легочного звука, единичные сухие хрипы. Сердце – тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см. Гемограмма: СОЭ – 20 мм/ч, л – 7,9×109/л, лимф. – 16 %, Hb – 103 г/л. Динамика туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: в 1 год – папула 5 мм, в 2 года – папула 4 мм, в 3 года – гиперемия, 4 года – отрицательная, 5 лет – папула 7 мм, 6 лет – папула 15 мм. Рентгенограмма: очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корень правого легкого расширен, нечеткий, просвет главного бронха не определяется. Прикорневой рисунок правого легкого усилен. МБТ в мокроте методом микроскопии трижды не обнаружены. Лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель клинико-рентгенологического эффекта не оказало.

Задание к задаче № 7.3

1. Установите диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Как расцениваете реакцию на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л у ребенка в возрасте 5 лет?

Ситуационная задача № 8.3

Пациент 26 лет. Год назад имел контакт с больным туберкулезом легких. Заболел около трех недель назад, когда появились боли в правой половине грудной клетки, температура до 39 °С, кашель. Последние 7 дней боли в груди значительно уменьшились, однако появилась выраженная одышка. Лечился в течение двух недель по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, эффекта не получено.

Объективно: пациент лежит на правом боку. Одышка – частота дыхания 28 в мин. При осмотре определяется отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков справа. Перкуторно отмечается интенсивное притупление звука справа по задней подмышечной, лопаточной линиям. Дыхание над правым легким не прослушивается. Сердце смещено влево.

Рентгенограмма органов грудной клетки: справа определяется обширное гомогенное затенение до купола диафрагмы с верхней косой границей по ходу 3-го ребра. Правый купол диафрагмы не контурируется. Органы средостения смещены влево. Гемограмма: СОЭ – 46 мм/ч, л – 8,0×109/л, п-я нейтроф. – 16 %, лимф. – 10 %. В промывных водах бронхов МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм, Диаскинтест – папула 15 мм.

Предварительный диагноз: «правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии».

Задание к задаче № 8.3

1. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

2. Обоснование диагноза.

3. Оцените результаты иммунологических тестов.

Ситуационная задача № 9.3

Девочка 8 лет, родилась преждевременно на 8-м месяце беременности в неблагополучной семье. Отставала в физическом развитии от сверстников, часто болела простудными заболеваниями. Сведений о вакцинации в роддоме нет. Сведения о характере туберкулиновой чувствительности отсутствуют. Имела четыре года назад контакт с бабушкой, страдающей туберкулезом. Девочка заболела остро. Появилась температура до 40 °С, головная боль, ночные поты, слабость, сухой кашель.

При обследовании: акроцианоз, кожа влажная, одышка, тахикардия. Пониженное питание, кожа и слизистые бледные, мышечный тургор вялый. Пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов мягко-эластической консистенции до 5–6 мм в диаметре. БЦЖ – рубчики отсутствуют. В легких дыхание жесткое, рассеянные единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Живот мягкий. Гемограмма: л – 11×109/л, п-я нейтроф. – 12 %, лимф. – 15 %, СОЭ – 38 мм/ч. Анализы мочи в норме. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 14 мм. В мокроте МБТ не обнаружены. Рентгенограмма: по всем легочным полям в обоих легких определяются мелкие множественные однотипные очаги малой интенсивности. Лечение антибиотиками широкого спектра в течение двух недель эффекта не оказало.

Задание к задаче № 9.3

1. Установите диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие возможны осложнения?

Ситуационная задача № 10.3

Пациентка 18 лет, студентка. Два месяца назад появилась умеренная слабость, часто во второй половине дня повышалась температура тела до 37,3–37,6 °С, две недели назад стала отмечать небольшую боль в правой половине грудной клетки. В анамнезе контакт с пациентами, страдающими туберкулезом не установлен. В детстве перенесла пневмонию. Флюорографически обследовалась ежегодно, патологии в легких не определялось.

Объективно: пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. В подмышечных областях мелкие плотные лимфоузлы до 0,5 см в диаметре. В правом легком в нижнем отделе укорочение перкуторного тона, здесь же дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, тахикардия. Температура тела 38 °С. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л папула– 23 мм, Диаскинтест – папула 13 мм. Гемограмма: СОЭ – 35 мм/ч, л – 9,8×109/л, п-я нейтроф. – 12 %. МБТ в мокроте микроскопически и методом посева (ВАСТЕС) не обнаружены. Рентгенограмма: в третьем сегменте правого легкого определяется фокус инфильтрации размером около 2 см в диаметре неоднородного характера с «дорожкой» к корню. Корень правого легкого расширен с нечеткими наружными контурами. В реберно-диафрагмальном синусе определяется небольшое количество жидкости. В левом легком изменений не выявлено.

Задание к задаче № 10.3

1. Установите диагноз.

2. Обоснование диагноз.

3. Оцените результаты иммунологических тестов.