Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №4

Ситуационная задача № 1.4

Пациент 26 лет. Год назад имел контакт с пациентом, страдающим туберкулезом легких. Заболел около трех недель назад, когда появились боли в правой половине грудной клетки, температура до 39 °С, кашель. Последние 7 дней боли в груди значительно уменьшились, однако появилась выраженная одышка. Лечился в течение двух недель по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, эффекта не получено.

Объективно: пациент лежит на правом боку. Одышка – частота дыхания 28 в мин. При осмотре определяется отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков справа. Перкуторно отмечается интенсивное притупление звука справа по задней подмышечной, лопаточной линиям. Дыхание над правым легким не прослушивается. Сердце смещено влево. Рентгенограмма органов грудной клетки: справа определяется обширное гомогенное затенение до купола диафрагмы с верхней косой границей по ходу 3-го ребра. Правый купол диафрагмы не контурируется. Органы средостения смещены влево. Гемограмма: СОЭ – 46 мм/ч, л – 8,0×109/л, п-я нейтроф. – 16 %, лимф. – 10 %. В промывных водах бронхов МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 17 мм.

Предварительный диагноз: «туберкулезный правосторонний экссудативный плеврит».

Задание к задаче № 1.4

1. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

2. Обоснование диагноза.

Ситуационная задача № 2.4

Пациент 16 лет. При профилактической флюорографии выявлено расширение корня правого легкого. Просвет главного бронха не дифференцируется, контуры корня нечеткие, выпуклые.

Предположительный диагноз: «туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа (ВГЛУ)».

Задание к задаче № 2.4

1. Составьте план обследования пациента.

2. Какие данные и дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Ситуационная задача № 3.4

Женщина 58 лет. В детстве имела контакт с отцом, больным туберкулезом. В 30 лет лечилась по поводу инфильтративного туберкулеза легких. В последующие годы обострений туберкулеза не отмечалось. Проводилось ФГ обследование. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.

Объективно: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно определяется небольшое укорочение звука над остью лопатки справа, аускультативно в этой зоне жестковатое дыхание. Анализы крови, мочи без изменений. В мокроте МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 7 мм, Диаскинтест – папула 6 мм. Рентгенограмма: в 1,2 сегментах правого легкого на фоне ограниченного пневмофиброза группа очаговых теней высокой интенсивности с четкими контурами. Верхушка правого легкого уменьшена в размере, трахея смещена вправо. Корень правого легкого подтянут кверху, в корне мелкий петрифицированный лимфоузел. Во втором межреберье левого легкого единичные очаги высокой интенсивности с четкими контурами.

Задание к задаче № 3.4

1. Нуждается ли пациентка в наблюдении в тубдиспансере?

2. Диагноз, установленный при обследовании.

Ситуационная задача № 4.4

Участковый врач-педиатр, 25 лет, заболела неделю тому назад: повысилась температура тела до 37,8 °С, появилась припухлость на шее. Поставлен диагноз: «ОРЗ, шейный лимфаденит». Назначено лечение: противовоспалительная терапия, согревающий компресс на шею. На фоне лечения повысилась температура тела до 39,0 °С, появилась резкая головная боль, многократная рвота, менингиальный синдром. Проба Манту2ТЕ ППД-Л – папула 23 мм, Диаскинтест – папула 12 мм. Год назад был контакт с больным открытой формой туберкулеза.

Задание к задаче № 4.4

1. Наиболее вероятное заболевание у пациентки.

2. Какие необходимо провести дополнительные обследования в первую очередь?

3. Определить лечебную тактику.

Ситуационная задача № 5.4

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, осиплость голоса, повышение температуры тела до 37,4 °С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.

Анализ крови: эр – 4,8×1012/л, Hb – 142 г/л, л – 9,2×109, п – 2, с – 78, л – 12, м – 8, СОЭ – 25 мм/ч.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: легочный рисунок усилен с обеих сторон, деформирован. В правом и левом легких множественные полиморфные очаги, с нечеткими контурами. Корни легких расширены, бесструктурны.

Задание к задаче № 5.4

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Ситуационная задача № 6.4

Больной 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 10 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(+). Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Бактериовыделение сохраняется. Рентгенологически некоторая положительная динамика: рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-м сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр – 4,5×1012, Hb – 130 г/л, л – 8,0×109, п – 0, с/я – 75, лимф. – 20, м – 5, СОЭ – 12 мм/ч.

Задание к задаче № 6.4

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Ситуационная задача № 7.4

Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Контакт с мужем, больным туберкулезом с бактериовыделением. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.

Анализ крови: эр – 3,5×1012, Hb – 100 г/л, л – 9,0×109, п/я – 2, с/я – 82, лимф. – 10, м – 6, СОЭ – 30 мм/ч.

Анализ мочи: без патологии.

В общем анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены МБТ методом Циля-Нильсона.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: уменьшенная за счет фиброза верхняя доля правого легкого, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

Задание к задаче № 7.4

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Ситуационная задача № 8.4

Больной 29 лет, работает строителем. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,0 °С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии – притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс – 92 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Гемограмма: э – 3,8×1012, Hb – 134 г/л, л – 11,2×109, п – 2, с – 78, л – 16, м – 4, СОЭ – 28 мм/ч.

Обзорная рентгенограмма органов полости: в верхней доле правого легкого определяется инфильтративное затемнение размером 4×6 см, без четких границ, с участками просветления. Корень правого легкого несколько расширен, бесстуктурен.

Задание к задаче № 8.4

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

Ситуационная задача № 9.4

Больной 18 лет, поступил с жалобами на головную боль, двоение в глазах, повышение температуры тела до 38–39 °С, слабость. Болен в течение 2 недель. В детстве перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа. Лечился в противотуберкулезном детском санатории. При осмотре отмечается птоз и мидриаз слева. Поствакцинальный рубчик не определяется, из неврологических знаков отмечается ригидность затылочных мышц и слабоположительный симптом Кернинга. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука справа, в межлопаточной области. Над зоной притупления аускультативно определяется ослабленное дыхание. Рентгено-томографически: структура правого корня четко не определяется, граница его расширена, определяется включение солей кальция. В обоих легких множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами, очаги имеют тенденцию к слиянию, в некоторых из них участки просветления. Со стороны анализов крови, мочи патологии не выявлено. В мокроте обнаружены МБТ методом микроскопии и ПЦР. Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 11 мм, Диаскинтест – папула 15 мм. При исследовании спинномозговой жидкости – прозрачная, с желтоватым оттенком. При стоянии выпала фибриновая пленка. Белок – 0,99 %, клеток – 152 (80 % лимфоцитов), реакция Панди (++), МБТ(–), сахар – 1,8 ммоль/л и хлориды – 87 ммоль/л.

Задание к задаче № 9.4

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Ситуационная задача № 10.4

У пациента 72 лет отмечено повышение температуры тела максимально до 38,9 °С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением.

Пациент курит в течение 50 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение 20 лет страдает артериальной гипертонией, в течение 15 лет – сахарным диабетом 2 типа, последние 4–5 лет отмечает приступы стенокардии напряжения.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхательных движений в покое – 30 в минуту. При пальпации грудной клетки умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия.

Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 110–115 ударов в минуту), систолический шум на верхушке, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области правого подреберья и эпигастрия. Печень, селезенка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингиальных знаков не выявлено. В анализах крови: эритроциты – 4,6×1012 г/л, ЦП – 0,83, лейкоциты – 16,4×109 (п/я – 4 %, с/я – 80 %, лимфоциты – 12 %, эозинофилы – 2 %, базофилы – 0 %, моноциты – 2 %), СОЭ – 42 мм/ч, СРБ – +++. Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Задание к задаче № 10.4

1. Проведите диагностический поиск.

2. Опишите обзорную рентгенограмму органов грудной полости.

3. Определите тактику дообследования пациента.