Ситуационная задача № 1.5
В поликлинику обратился больной 27 лет, маляр. В детстве наблюдался у фтизиатра в связи с контактом по туберкулезу. Жалобы на слабость, разбитость, кашель и насморк, температура – 37,4 °С. При осмотре выявлено наличие жесткого дыхания в легких, а при рентгенографическом исследовании с обеих сторон – небольшие инфильтративные тени. Поставлен диагноз «ОРЗ, пневмония». Назначено лечение амоксиклавом. При повторном рентгенологическом исследовании (через 10 дней) в легких были выявлены те же изменения, но другой локализации. У пациента появились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как признаки лекарственной аллергии, в связи с чем отменен амоксиклав отменен и назначен супрастин. У больного сохранились субфебрилитет, покашливание, зуд кожи, сыпь немного уменьшилась. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает продукты на рынке.
Анализ крови – лейкоцитоз, эозинофилия (25 %), незначительная гипохромная анемия.
Диаскинтест – папула 13 мм.
Задание к задаче № 1.5
1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
2. Обоснуйте дифференциальную диагностику с указанными заболеваниями.
3. Какие исследования способствуют уточнению диагноза?
Ситуационная задача № 2.5
Больной 43 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 37,5 °С, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании. В анамнезе – переохлаждение.
Объективно: бледность кожных покровов, небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии лѐгких ясный легочный звук над всей поверхностью лѐгких. При аускультации: ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.
Задания к задаче № 2.5
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Укажите, какие дообследования необходимы для уточнения диагноза.
4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику данного состояния?
Ситуационная задача № 3.5
Больной 39 лет. На приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5–2 месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.
Из анамнеза: 3 года назад перенес правосторонний сухой плеврит, лечился у участкового терапевта. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФГ проходит регулярно, последняя – год назад (без патологии).
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура – 37,5 °C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД – 24 в минуту. Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Пульс – 120 ударов в минуту, АД – 90/50.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные нейтрофилы – 5 %, сегментоядерные нейтрофилы – 69 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Анализ мокроты на МБТ: микроскопия – КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счет прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1–2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.
Задание к задаче № 3.5
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ситуационная задача № 4.5
Больной 43 лет при обращении к участковому терапевту предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37 °C, вечерами до 38,5 °C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 раз в день.
Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 8 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. ФГ обследование регулярно. Последнее 1 год назад без патологии.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение легочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД – 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 80 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы – 1 %, палочкоядерные нейтрофилы – 7 %, сегментоядерные нейтрофилы – 63 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 14 %; СОЭ – 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество.
Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I–II ребра в обоих легких – полости распада от 1,0 до 2,5 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
Задание к задаче № 4.5
1. Предположительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите заболевания для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ситуационная задача № 5.5
Больной 45 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких.
Рентгенографически – в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 3×3,5 см, контуры нечѐткие. В окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты – 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %, сегментоядерные нейтрофилы – 58 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 11 %, СОЭ – 18 мм/ч.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 11 мм, Диаскинтест – папула 8 мм.
В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Задание к задаче № 5.5
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
Ситуационная задача № 6.5
Больной 37 лет переведен в стационар противотуберкулезного диспансера из инфекционной больницы в тяжелом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38 °С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно – над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД – 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД – 90/60 мм рт.ст., ЧСС – 122 в минуту.
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. В общем анализе крови: лейкоциты – 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10, сегментоядерные нейтрофилы – 76, лимфоциты – 12 %, моноциты – 2 %, СОЭ – 46 мм/ч. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-кратно МБТ не обнаружены.
Задание к задаче № 6.5
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями легких следует дифференцировать данное заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
Ситуационная задача № 7.5
Пациент 22 лет поступил в неврологическое отделение городской больницы с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулезом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.
В стационаре проведен комплекс диагностических мероприятий. На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости – в правом и левом легких определяются множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами, расположенные преимущественно в верхних отделах легких. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3 %, палочкоядерные нейтрофилы – 8 %, сегментоядерные нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 17 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 21 мм/ч. Общий анализ мочи: в пределах нормы. В мокроте методом микроскопии однократно обнаружены КУМ.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 22 мм.
Задание к задаче № 7.5
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. Назначьте режим химиотерапии больного.
Ситуационная задача № 8.5
Мужчина 38 лет, рабочий. При госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в грудной клетке.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,8 °С, справа отмечается сглаживание межреберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого легкого несколько ослаблено, в нижних не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, шумов нет.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: лейкоциты – 9,9×109/л; эозинофилы – 1 %, палочкоядерные нейтрофилы – 3 %; сегментоядерные нейтрофилы – 76 %; лимфоциты – 15 %; моноциты – 5 %; СОЭ – 35 мм/ч.
Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты – 2–3 в поле зрения, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки.
Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулеза методом микроскопии – КУМ не обнаружены.
Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет.
Общий анализ мочи: норма.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с четкой косой верхней границей.
Задание к задаче № 8.5
1. Предположительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ситуационная задача № 9.5
Больной 33 лет. При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого легкого. Рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулеза и не вызвал больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого легкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 1,5 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулеза.
Задание к задаче № 9.5
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте ответ.
2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ.
Ситуационная задача № 10.5
Больной 46 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя – год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 ударов в минуту. А/Д – 120/70 мм рт.ст.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,7×109/л, эозинофилы – 1 %, палочкоядерные нейтрофилы – 8 %, сегментоядерные нейтрофилы – 59 %, лимфоциты – 24 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, удельный вес – 1010, реакция кислая, лейкоциты – 1–2 в поле зрения, эпителий пл. – 1–2 в поле зрения.
В общем анализе мокроты: цвет – кровянистый, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты – единичные, свежие эластические волокна – единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю – Нильсену не выявлены. Диаскинтест – папула 12 мм.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 4 см в диаметре, без четких контуров, неоднородной структуры за счет просветления около 1,5 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.
Задание к задаче № 10.5
1. Предположительный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.