Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №6

Ситуационная задача № 1.6

Мужчина 33 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке справа, слабость. Перечисленные жалобы беспокоят в течение 3 недель. При физикальном исследовании без особенностей, в анализе крови умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ – 22 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обнаружен инфильтрат в верхней доле правого легкого. В мокроте микроскопически дважды не обнаружены КУМ. Пациент направлен на консультацию к фтизиатру.

Задание к задаче № 1.6

1. Можно ли ограничиться результатами бактериоскопии или следует провести исследование мокроты на МБТ другими методами?

2. Из каких принципов следует исходить, назначая специфическое лечение этому больному?

3. Какое заболевание заподозрил терапевт у пациента?

4. Что должно служить критерием для изменения схемы химиотерапии в процессе лечения?

Ситуационная задача № 2.6

Ребенок 13 лет. Жалуется на частые простудные заболевания, постоянное покашливание, периодический субфебрилитет.

Объективно: определяется увеличение шейных, подмышечных лимфоузлов. На голенях проявление узловатой эритемы. На обзорной рентгенограмме определяется расширение правого корня, контуры его нечеткие. Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л: в 1 год – 10 мм папула; 2–7 лет – отрицательная; 8 лет – папула 10 мм; 9–11 лет – отрицательная; 12 лет – папула 18 мм.

Задание к задаче № 2.6

1. Ваш диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Как расцените реакцию на пробу Манту 2ТЕ ППД-Л у ребенка в возрасте 12 лет?

Ситуационная задача № 3.6

Юноша 18 лет находился на лечении в терапевтическом стационаре по поводу левостороннего экссудативного плеврита. Противовоспалительное лечение по измененным схемам в течение 3 недель эффекта не оказало. Консультирован фтизиатром. Жалуется на высокую температуру тела, сухой кашель. Отмечает появление одышки. Заболевание связывает с переохлаждением. Контакт с пациентом, страдающим туберкулезом отрицает.

Объективно: на левом плече имеется один поствакцинальный рубчик. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхания – 28 в мин. В нижних отделах над левым легким отмечается притупление звука при перкуссии от 4-го ребра по задней подмышечной линии. Аускультативно: дыхание в средне-нижних отделах слева не выслушивается. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Гемограмма: СОЭ – 41 мм/ч, л – 9,2×109/л, эоз. – 4 %, п-я – 9 %, лимф. – 17 %. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 15 мм с везикулой. Диаскинтест – папула 18 мм. Рентгенограмма органов грудной клетки: слева в нижних отделах определяется гомогенное затенение с верхним косым уровнем по ходу 4 ребра. Средостение смещено вправо.

Произведена плевральная пункция, получено 1,2 л экссудата соломенно-желтого цвета. На рентгенограмме, произведенной после плевральной пункции, определяются плевральные наложения слева в нижних отделах.

Задание к задаче № 3.6

1. Установите диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Оцените реакцию на иммунологические тесты.

Ситуационная задача № 4.6

Больной 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет выкуривающий до 20–25 сигарет в день, жалобы на повышение температуры тела максимально до 38,6 °С в течение последних суток, с ознобом, слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого
количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой половине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переохлаждением. В анамнезе – артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Число дыхательных движений в покое 26 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области – укорочение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыхания и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяется участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия (ЧСС 100–110 в мин, определяются экстрасистолы до 5–8 в минуту), АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, селезенка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков не выявлено.

В анализе крови: эритроциты – 4,1×1012, ЦП – 0,85, лейкоциты – 18,6×109/л (п/я – 4 %, с/я – 80 %, лимфоциты – 12 %, эозинофилы – 2 %, базофилы – 0 %, моноциты – 2 %), СОЭ – 46 мм/ч.

В общем анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, лейкоциты 40–60 в п/зр., эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные клетки, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эластичные волокна не обнаружены, при окраске по Грамму обнаружены грамположительные диплококки. В мокроте методом микроскопии однократно обнаружены МБТ.

Анализ мочи – уд. вес 1018, следы белка, лейкоциты – 4–6–8 в п/зр.

Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже.

Задание к задаче № 4.6

1. Проведите диагностический поиск.

2. Опишите обзорную рентгенограмму органов грудной полости.

3. Предварительный диагноз. Укажите диагностические методы исследования.

4. Тактика ведения пациента.

Ситуационная задача № 5.6

Больной 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38,0 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулезом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. Обратился к участковому терапевту; после рентгенологического обследования выявлена патология в легких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щек, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над легкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,3×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 11,8×109/л, эозинофилы – 4 %, палочкоядерные нейтрофилы – 14 %, сегментоядерные нейтрофилы – 52 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 12 %, СОЭ – 30 мм/ч. Общий анализ мочи: солменно-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес – 1017, белок – 0,066 ‰, эпителий плоский – 2–3 в поле зрения, лейкоциты – 5–6 в поле зрения.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в легких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2–3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с четкими контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.

Задание к задаче № 5.6

1. Предположительный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному диагнозу.

3. Какие еще заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?

4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?

Ситуационная задача № 6.6

Больная 22 года в течение двух недель жалобы на слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль без четкой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После проведенного обследования участковым терапевтом выставлен диагноз «ОРВИ, средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на прием через три дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 39 °С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, участковым терапевтом назначена консультация невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струей), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10 %, лимфоциты – 90 %), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ.

В общем анализе крови: эритроциты – 3,5×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 9,4×109/л, эозинофилы – 3 %, палочкоядерные нейтрофилы – 7 %, сегментоядерные нейтрофилы – 61 %, лимфоциты – 17 %, моноциты – 12 %, СОЭ – 22 мм/ч.

Задание к задаче № 6.6

1. Предположительный диагноз у пациентки.

2. Какие черепно-мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

Ситуационная задача № 7.6

Больной 42 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и боли в животе, сопровождающиеся диареей до 3 раз в сутки и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулезном диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ(+), множественная лекарственная устойчивость». В результате проводимого лечения прекратилось бактериовыделение. Находится на 2 группе диспансерного учета. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела – 63 кг, рост – 169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхание по всем легочным полям везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумы не выслушиваются. АД – 85/60 мм рт.ст. в положении лежа, в положении сидя – 75/45 мм рт.ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым налетом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная болезненность. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ – 18 мм/ч.

Общий анализ мочи без особенностей.

Результаты УЗИ надпочечников – надпочечники увеличены, имеются кальцинаты в них.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: выраженные пневмосклеротические изменения в верхних отделах легких, полостные тонкостенные, неправильной формы образования, множественные кальцинаты по всем легочным полям.

Задание к задаче № 7.6

1. Предположительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

Ситуационная задача № 8.6

Больной 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание, субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным туберкулезом родственником. Проба Манту
с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) – папула 10 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – тень корня левого легкого расширена, деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого легкого определяется фокусная тень 2,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с размытыми контурами.

Задание к задаче № 8.6

1. Предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями легких следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ситуационная задача № 9.6

Больной 44 лет в течение последних 2 лет отмечает непостоянную температуру (до 37,2 °С) по вечерам, кашель с мокротой до 10–15 мл в сутки, слабость. К врачам не обращался, пытался лечиться домашними средствами, без эффекта. Постепенно самочувствие и состояние ухудшалось: стала нарастать одышка, увеличилось количество мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в лѐгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности легких определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами сливающиеся в крупные фокусные тени с участки просветления. Корни легких неструктурные; в нижних отделах легких легочный рисунок
усилен; купол диафрагмы не изменен. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Даскинтест) – папула 8 мм.

Задание к задаче № 9.6

1. Предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

Ситуационная задача № 10.6

Больная 43 лет, изменения в легких выявлены после проведения профилактического флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу контакта с больной туберкулезом матерью. Стаж курения 28 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. При аускультации отмечается жесткое дыхание, хрипов нет. По остальным органам и системам без изменений. На обзорной рентгенограмме органов дыхания в 1–2 сегментах правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяются очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами.

Задание к задаче № 10.6

1. Предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.