Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №8

Ситуационная задача № 1.8

У больной 27 лет две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0 °С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже IV ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр – 4,2×1012, Hb – 140 г/л, л – 12×109, п – 2, с – 80, л – 12, м – 6, СОЭ – 38 мм/ч.

В мокроте МБТ не обнаружены методом микроскопии.

Задание к задаче № 1.8

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Ситуационная задача № 2.8

В приемное отделение многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с примесью крови. Профессия – учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4 месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулезный контакт с родственником. Ухудшение состояния 3 дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощен. Кожные покровы бледные, акроцианоз. При кашле сплевывает кровь, выделено 30–40 мл крови. Одышка, ЧД – 30 в минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей правого легкого. Там же бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. В остальном – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 14 %, сегментоядерные нейтрофилы – 70 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 7 %, лимфоциты – 8 %, СОЭ – 45 мм/ч. В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки (КУМ).

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого легкого – массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в нижних отделах обоих легких.

Задание к задаче № 2.8

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5.Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и обоснуйте лечение.

Ситуационная задача № 3.8

Больной 35 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5 °С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулезом не болел. Контакты с туберкулезными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжелое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление легочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгенотомографически: в правом легком определяется субтотальная инфильтрация легочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого легкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

Задание к задаче № 3.8

1. Предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

Ситуационная задача № 4.8

Больная 20 лет, студентка. Состоит на учёте в противотуберкулёзном диспансере с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого, МБТ(–). Пролечена в стационаре 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное рассасывание инфильтрата, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после заболевания родила доношенного здорового ребёнка. Роды протекали без осложнений. На 4 день после родов появилось ухудшение самочувствия: слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 39 °С с ознобами, сухой кашель, осиплость голоса, выраженная одышка.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Частота дыхания – 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, пульс – 110 в мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.

На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям выявлены слабоконтурированные тени до 3 мм в диаметре, лёгочный рисунок обеднен. Корни структурны, не увеличены. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма ровная.

Общий анализ кров: эритроциты – 4,59×1012/л, Нb – 139 г/л, цв. п – 0,9, лейкоциты – 10,2×109/л, п/я – 14 %, с/я – 78 %, л – 6 %, м – 2 %, СОЭ – 30 мм/ч.

Однократно в поликлинике методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены. Иммунологические тесты: проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

Задание к задаче № 4.8

1. Оцените результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, результаты лабораторного, рентгенологического обследования – основной рентгенологический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Перечислите дополнительные методы обследования.

4. Укажите мероприятия в очаге, которые необходимо провести перед выпиской ребёнка. Решите вопрос о вакцинации ребёнка, возможности грудного вскармливания.

5. Тактика дальнейшего ведения больной.

Ситуационная задача № 5.8

Мальчик 13 лет обратился к педиатру по месту жительства с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38,0 °С, редкий сухой кашель. Лечился самостоятельно неспецифическими средствами, в поликлинику по месту жительства не обращался. Симптоматическое лечение без эффекта.

Из анамнеза: вакцинация в родильном доме, ревакцинация в 7 лет. Динамика туберкулиновых проб: с 1 года жизни до 7 лет – соответствует поствакцинальной аллергии, в 8 лет – папула 9 мм, 9 лет – папула 8 мм, 10 лет – папула 8 мм, 11 лет – папула 5 мм, 12 лет – папула 3 мм. Развивается соответственно возрасту. Простудными заболеваниями болеет редко. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа чистая, бледная, нормальной влажности. На левом плече два келоидных рубчика 6 и 7 мм. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуссия грудной клетки без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В нижних отделах дыхание ослаблено, шума трения плевры нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, 78 в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, Hb – 105 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, п/я – 4 %, с/я – 68 %, лимф – 16 %, мон – 12 %, СОЭ – 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет соломенный, реакция кислая, плотность – 1020, сахар – нет, белок – 0,033, лейкоциты – 1–2 в п/зр, эритроциты – нет, соли – нет.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 15 мм, Диаскинтест – 16 мм.

Рентгенологическое обследование: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных теней. Правый корень расширен, структура и форма корня изменены, контур четкий, полицикличный, интенсивность тени средняя. В нижних отделах справа участок затемнения высокой интенсивности, гомогенный с четкой вогнутой границей. Правый реберно-диафрагмальный синус не дифференцируется. Тень сердца и крупных сосудов без особенностей.

Задание к задаче № 5.8

1. Оцените результаты проведенного обследования, динамику туберкулиновых проб.

2. Какое исследование не проведено из обязательного диагностического минимума.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Тактика ведения ребенка. Необходимые сведения для оформления направления к фтизиатру.

5. Назовите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

Ситуационная задача: № 6.8

В приемное отделение больницы доставлен мужчина 26 лет с жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с примесью крови. Профессия – учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4 месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулезный контакт с родственником. Ухудшение состояния 3 дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощен. Кожные покровы бледные, акроцианоз. При кашле сплевывает кровь, выделено 30–40 мл крови. Одышка, ЧД – 30 в минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей правого легкого. Там же бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. В остальном – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 14 %, сегментоядерные нейтрофилы – 70 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 7 %, лимфоциты – 8 %, СОЭ – 45 мм/ч. В анализе мокроты – кислотоустойчивые палочки (КУМ).

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого легкого – массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в нижних отделах обоих легких.

Задание к задаче № 6.8

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и обоснуйте лечение.

Ситуационная задача № 7.8

Женщина 32 лет обнаружила увеличение подмышечных лимфатических узлов, в связи с чем обратилась к врачу-хирургу. Получала антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение. На этом фоне самочувствие ухудшилось, появились умеренные симптомы интоксикации, температура до 38,5 °С, увеличились размеры лимфатических узлов, появился кашель с небольшим количеством мокроты.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. В правой подмышечной области пальпируются два лимфатических узла размерами 1,5×1,5 и 2,0×2,5 см, подвижные, плотноэластической консистенции, безболезненные. Со стороны других органов патологии не выявлено.

При обследовании: проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 22 мм.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,5×109/л, СОЭ – 22 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 8 %, с/я – 31 %, лимфоциты – 45 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 4 %.

Задание к задаче № 7.8

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями следует провести?

4. Оцените тактику ведения пациентки хирургом.

Ситуационная задача № 8.8

Больной 27 лет поступил в приемное отделение больницы с жалобами на резко возникшую боль в грудной клетке, одышку, слабость, чувство страха. Состояние ухудшилось внезапно во время физической нагрузки.

Анамнез: в детстве имел туберкулезный контакт с больным туберкулезом родственником, обследование и наблюдение не проводилось. В школьном возрасте часто болел простудными заболеваниями, в возрасте 13 лет был направлен в противотуберкулезный диспансер по поводу пробы Манту – папула 19 мм, но к фтизиатру не явился. Флюорографическое обследование не проходил в течение 5 лет. При последнем ФГ исследовании (5 лет назад) выявлены кальцинированные очаги в верхней доле левого легкого и в левом корне, участки пневмофиброза. В течение последнего года стал часто болеть «простудными» заболеваниями, похудел на 5 кг за 6 месяцев.

При осмотре – кожные покровы бледные, влажные, температура 37,2 °С. Отмечается тахикардия – 110 уд/минуту, одышка до 35 в минуту, снижение АД – 100/50 мм рт.ст. При перкуссии слева определяется тимпанит, дыхание резко ослаблено. Справа везикулярное дыхание.

На рентгенограмме – слева наличие газового пузыря, коллапс левого легкого. Справа в нижних отделах определяются малоинтенсивные очаги.

Задание к задаче № 8.8

1. Какое заболевание можно предположить?

2. С присоединением какого осложнения связано резкое ухудшение состояния больного?

3. Назначьте обследование для подтверждения заболевания.

4. В консультации какого специалиста нуждается пациент?

Ситуационная задача № 9.8

Больной 29 лет, не работающий, поступил в приемное отделение стационара с жалобами на слабость, температуру до 39 °С, кашель, похудание на 10 кг, частый жидкий стул.

Анамнез: в детстве имел родственный контакт с больным туберкулезом, не обследовался. В течение последних 5 лет вел беспорядочный образ жизни, употреблял инъекционные наркотики. Последний год часто болеет различными бактериальными и вирусными заболеваниями, отмечает слабость, похудание. Резкое ухудшение состояния в течение последнего месяца: нарастание слабости, интермиттирующая лихорадка, кашель, диарея.

Данные осмотра: состояние больного тяжелое, бледен, истощен. На руках следы инъекций. На слизистой ротовой полости белые пятна (кандидоз). Периферические лимфоузлы увеличены в шейной и подчелюстной группах до 3 см, плотные, бугристые, плохо смещаются. В остальных группах лимфоузлы до 1–1,5 см. Над легкими участки укороченного перкуторного звука чередуются с участками тимпанита, вылушивается большое количество влажных хрипов. Печень и селезенка увеличены.

В анализе крови: гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты – 4,5×109/л, СОЭ – 50 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 10 %, с/я – 70 %, лимфоциты – 8 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 0.

В мокроте МБТ(–) методами бактериоскопии и посева.

Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

В анализе мочи: белок – следы, уд. вес – 1014, лейкоциты – до 12 в поле зрения, эритроциты – до 12 в поле зрения.

Рентгенограмма грудной клетки: увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп, нечетко очерченные очаги лимфогематогенной диссеминации с участками деструкции в обоих легких.

Задание к задаче № 9.8

1. Сочетание каких двух заболеваний можно заподозрить у пациента?

2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

3. Каков прогноз сочетанных заболеваний у данного больного?

Ситуационная задача № 10.8

Женщина 32 лет, по профессии врач-стоматолог, поступила в стационар с жалобами на лихорадку гектического типа, резкую общую слабость, похудание, кашель без мокроты.

Анамнез. В детстве имела туберкулезный контакт с родственником, наблюдалась в противотуберкулезном диспансере. Последние 5 лет страдает системной красной волчанкой, получает курсы кортикостероидной терапии. Ухудшение состояния внезапное: озноб, повышение температуры до 39,6 °С, головная боль, спутанность сознания. Доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «грипп».

Данные осмотра. Состояние тяжелое. Суточные колебания температуры 40–37 °С. Выраженная потливость, адинамия, бледность, цианоз. Периферические лимфоузлы увеличены до 2 см, подвижны, безболезненны. Положение вынужденное, полулежачее. ЧД – 50 в 1 минуту в покое. Пульс – 130 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. При перкуссии легочный звук с тимпаническим оттенком, рассеянные сухие и влажные хрипы, особенно в паравертебральных отделах. Печень и селезенка увеличены.

В анализе крови: гемоглобин – 95 г/л, лейкоциты – 5,5×109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 12 %, с/я – 66 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 0.

В мокроте МБТ(–) методами бактериоскопии и посева.

Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

В анализе мочи: белок – следы, уд. вес – 1014, лейкоциты – до 10 в поле зрения.

Рентгенограмма грудной клетки: двустороннее тотальное симметричное обсеменение легких очень мелкими (1–2 мм) однотипными очагами. На томограмме средостения выявлены кальцинированные очаги в корнях легких.

Задание к задаче № 10.8

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями следует провести?

4. Тактика ведения пациентки.