Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №10

Ситуационная задача № 1.10

Пациент 19 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев, несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой, появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены единичные очаги Гона. К фтизиатру не направлялся.

Из анамнеза: контакт с больным туберкулезом отцом, умершим от туберкулеза 1 год назад. В противотуберкулезном диспансере никогда не наблюдался. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, масса тела – 50 кг, выражены симптомы интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми легочными полями.

Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем легочным полям с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечеткие, очаги сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.

Иммунологические тесты: проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отрицательный результат. Посев методом BACTEС – рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.

Задание к задаче № 1.10

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному больному?

5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного? Ответ обоснуйте.

Ситуационная задача № 2.10

Больной 46 лет, по профессии – строитель, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39 °С.

Анамнез: в течение трех месяцев отмечал повышенную утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после переохлаждения на работе: появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура.

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 32 в минуту. Пульс – 110 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого легкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со стороны органов брюшной полости – без особенностей.

Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 4,8×1012/л, лейкоциты – 5,0×109/л, п – 8 %, с – 66 %, э – 1 %, м – 7 %, л – 18 %, СОЭ – 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Диаскинтест – папула 14 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затемнение нижних отделов левого легочного поля. Затемнение имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь на уровне IV ребра. Интенсивность тени возрастает сверху вниз. В верхних отделах левого легкого и по всему протяжению правого легкого – множественные полиморфные очаги, имеющие тенденцию к слиянию.

Задание к задаче № 2.10

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести?

3. С какими заболеваниями требуется дифференциальная диагностика?

Ситуационная задача № 3.10

У пациента 18 лет, без определенных занятий, выявлена патология при прохождении медицинской комиссии в военкомате.

Анамнез: пациент из плохих материально-бытовых условий, живет с матерью в коммунальной квартире. В дошкольном возрасте имел периодический контакт с дядей, больным туберкулезом. В противотуберкулезном диспансере не наблюдался, химиопрофилактика не проводилась. В течение последних трех месяцев беспокоила слабость, сонливость, повышенная потливость, утомляемость, по поводу которых пациент к врачу не обращался. Кашля не было.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Симптомы интоксикации выражены умеренно в виде бледности, пониженной массы тела.. Периферические лимфоузлы пальпируются в трех группах, размерами с горошину, безболезненны. При пальпации определяется болезненность и ригидность мышц левого плечевого пояса. Над легкими – ясный легочный звук, дыхание жесткое в верхних отделах слева, хрипов нет. По остальным органам – без патологии.

Клинический анализ крови: Hb – 134 г/л, лейкоциты – 4,3×109/л, э – 2 %, п – 1 %, с – 42 %, л – 51 %, м – 10 %, СОЭ – 17 мм/ч.

Общий анализ мочи – без патологии.

Промывные воды бронхов: методом флотации и посева МБТ(–).

Рентгено-томографическое исследование: в S1–S2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка группа очаговых теней малой интенсивности диаметром от 4 до10 мм.

Фибробронхоскопия – без патологии.

Задание к задаче № 3.10

1. Оцените объем и качество мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза.

2. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

3. Относился ли данный пациент к группе риска по туберкулезу?

4. Какой прогноз при своевременно и несвоевременно начатом лечении?

Ситуационная задача № 4.10

У больной 25 лет патология выявлена при флюорографическом исследовании в связи с устройством на работу.

В анамнезе: вакцинирована БЦЖ в родильном доме, рубчик 5 мм. В детстве в течение двух лет имела туберкулезный контакт с матерью, которая умерла от туберкулеза, когда девочке было 7 лет. Наблюдалась в противотуберкулезном диспансере в течение года, проведен один курс химиопрофилактики изониазидом в течение 3 месяцев. Рентгенологическое обследование органов грудной полости патологии не выявило.

Два года назад переносила бронхо-легочное заболевание, с длительным повышением температуры до субфебрильных цифр, беспокоил кашель без мокроты в течение четырех месяцев. По этому поводу пациентка обращалась в поликлинику, где был поставлен диагноз «затяжной бронхит». Флюорографию проходила три года назад. При обращении в поликлинику лабораторные и рентгенологические исследования не проводились.

Данные осмотра: жалобы отсутствуют. Женщина пониженного питания – масса тела – 46 кг, при росте 164 см. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы пальпируются в 4 группах, плотно-эластической консистенции, не спаяны, безболезненны. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 80 уд/мин. Левая половина грудной клетки уменьшена в объеме в верхних отделах. Перкуторно определяется укорочение звука слева над остью лопатки. Дыхание жесткое в верхних отделах слева, хрипов нет. Со стороны органов брюшной полости – без особенностей. Температура тела нормальная.

Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 6,5×109/л, п – 1 %, э – 1 %, с – 52 %, л – 41 %, м – 5 %, СОЭ – 17 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Рентгено-томографическое исследование: в S1–S2 левого легкого на фоне фиброза определяется округлой формы плотный, нечетко очерченный фокус с просветлением по периферии, размерами 2,5×1,5 см, пронизанный тяжами, выше – единичные мелкие плотные очаги, часть из них с отложениями солей кальция. Кальцинированные лимфоузлы в корне левого легкого.

МБТ методом флотации и ПЦР не обнаружены.

Фибробронхоскопия: рубцовые изменения слизистой оболочки бронха второго сегмента слева.

Задание к задаче № 4.10

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие ошибки допущены в диспансерном наблюдении и лечении больной?

3. Предположительно какое заболевание перенесла пациентка в детстве?

4. Каков прогноз заболевания? В консультации какого специалиста нуждается пациентка?

Ситуационная задача № 5.10

Больная 20 лет, поступила для обследования в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера.

Анамнез: в возрасте 11 лет имела кратковременный контакт с дядей, больным туберкулезом, вернувшимся из мест лишения свободы. Первые симптомы заболевания появились 2 года назад, когда после перенесенного простудного заболевания длительно сохранялась субфебрильная температура. Обращалась к участковому терапевту – диагноз «бронхит». Рентгенологическое обследование не проводилось. Последние 6 мес. беспокоит покашливание, потеряла в массе тела 11 кг. Состояние резко ухудшилось после переохлаждения, повысилась температура до 38,5 °С, появился кашель с мокротой, одышка. Госпитализирована в стационар с диагнозом «острая пневмония». Лечение неспецифическими антибиотиками в течение месяца без эффекта. Состояние ухудшилось, появилось кровохарканье. Больная была переведена в туберкулезное отделение, где находилась 18 месяцев с диагнозом: «инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+)».

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Над- и подключичные ямки западают. Укорочение перкуторного звука в верхних отделах справа. В нижних отделах перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание в верхних отделах легких жесткое, в нижних – ослабленное, больше справа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 80 уд/мин. Со стороны других органов–без особенностей.

Клинический анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 4,0×1012/л, лейкоциты – 6,0×109/л, п – 2 %, с – 58 %, э – 3 %, м – 10 %, л – 27 %, СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Рентгено-томографическое исследование: верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, пронизана фиброзными тяжами, воздушность снижена, имеется щелевидная полость. Правый корень подтянут вверх. Нижние отделы легкого эмфизематозные.

МБТ методом флотации и посева (ВАСТЕС) обнаружены.

Фибробронхоскопия – рубцовый стеноз III степени бронха второго сегмента справа.

Задание к задаче № 5.10

1. Какие ошибки допущены в ведении больной?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз. Какие осложнения характерны для данной формы туберкулеза?

3. Какова дальнейшая тактика лечения и наблюдения больной?

Ситуационная задача № 6.10

Больной 50 лет, по профессии инженер, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, кашель с единичными плевками мокроты.

Анамнез: условия жизни неблагоприятные – проживает в общежитии, семьи нет. Пациент злоупотребляет алкоголем, длительное время курит, последние 3 года его беспокоит частый приступообразный кашель, одышка при физической нагрузке. Поводом для обращения к врачу было кровохарканье.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Температура 37,5 °С. При глубоком вдохе боль под углом правой лопатки. Перкуторно справа в подлопаточной области укорочение звука, там же выслушиваются скудные влажные хрипы на фоне жесткого дыхания. Частота дыханий – 24 в минуту. Пульс – 80 в мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. Со стороны органов брюшной полости – без особенностей.

Клинический анализ крови: Hb – 105 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 10,0×109/л, п – 10 %, с – 54 %, э – 3 %, м – 10 %, л – 23 %, СОЭ – 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Рентгено-томографическое исследование: в S6 правого легкого определяется кольцевидная тень размерами 3×3 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Ширина стенок полости – до 6 мм, жидкости в ней не обнаруживается. Вблизи полости единичные очаги средней интенсивности. В остальных отделах легких очаговые и инфильтративные изменения отсутствуют.

МБТ методом флотации и ПЦР в мокроте обнаружены МБТ.

Фибробронхоскопия – локальное утолщение и гиперемия слизистой оболочки бронха шестого сегмента справа, сужение и деформация его просвета.

Через 4 месяца лечения противотуберкулезными препаратами: больной жалоб не предъявляет. Рентгенологически диаметр кольцевидной тени не изменился, но ширина стенки уменьшилась до 3 мм, очаги уменьшились и уплотнились.

Задание к задаче № 6.10

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Перечислите признаки каверны, обнаруживаемые при рентгенологическом обследовании больного.

3. Назовите исходные клинические формы туберкулеза легких, из которых образуется кавернозный туберкулез легких.

4. С какими заболеваниями требуется проведение дифференциальной диагностики?

Ситуационная задача № 7.10

Больной 40 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой, кровохарканье, одышку, подъемы температуры до фебрильных цифр, обильное потоотделение.

Анамнез: пациент одинокий, употребляет алкоголь, в течение двух лет находился в местах лишения свободы. Через полгода после освобождения был выявлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. Длительность основного курса составляла 4 месяца с клиническим улучшением, после чего пациент самовольно покинул стационар, не лечился и не наблюдался в диспансере. Повторная госпитализация через год с ухудшением самочувствия.

Данные осмотра: состояние средней тяжести. Больной бледен, истощен, определяется акроцианоз. У пациента впалая грудь, дряблая мускулатура, выглядит старше своих лет. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, в верхних ее отделах сужены межреберные промежутки. Над верхними отделами грудной клетки справа определяется укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие и влажные среднепузырчатые хрипы.

Клинический анализ крови: Hb – 95 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 9,5×109/л, п – 12 %, с – 61 %, э – 2 %, м – 7 %, л – 18 %, СОЭ – 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, сахар – нет, белок – следы, лейкоциты – 10–12 в п/зр., эритроциты – 4–5 в п/зр.

Рентгено-томографическое исследование: уменьшение в объеме верхней доли правого легкого, смещение органов средостения вправо. В S1-2 правого легкого определяется кольцевидная тень неправильной формы размерами 4×3,5 см с четкими внутренними и наружными контурами, шириной стенок до 7 мм. Легочный рисунок усилен, деформирован, больше справа, определяются множественные полиморфные очаги диссеминации. В средних отделах левого легкого определяются очаги различной величины и интенсивности.

Диаскинтест – папула 8 мм.

МБТ методом микроскопии и посева (ВАСТЕС) – в мокроте обнаружены МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину.

Фибробронхоскопия – инфильтрат с гиперемией слизистой оболочки правого верхнедолевого бронха.

Задание к задаче № 7.10

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Почему у больного развилась данная форма туберкулеза легких?

3. Какие осложнения туберкулезного процесса имеются у больного?

4. Какие осложнения могут развиться при отсутствии лечения?

Ситуационная задача № 8.10

Больной 39 лет поступил в терапевтический стационар с жалобами на одышку при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, снижение аппетита, общую слабость, осиплость голоса.

Анамнез: 5 месяцев назад заболел остро, когда стали беспокоить боли в грудной клетке, подъемы температуры до 39 °С. При рентгенологическом исследовании выявлен левосторонний экссудативный плеврит. При плевральной пункции удалено 1,5 литра жидкости соломенного цвета. Лабораторное исследование плевральной жидкости не проводилось. Контрольная рентгенограмма органов грудной полости после плевральной пункции не выполнена (данные выписки из терапевтического отделения). После проведения неспецифического лечения больной выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящее время у больного появились общая слабость, недомогание, похудание на 5 кг. Госпитализирован для обследования.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Питание снижено, бледен. Температура тела 37,6 °С. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца чистые. Пульс – 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Укорочения перкуторного тона нет. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги.

Клинический анализ крови: СОЭ – 31 мм/ч, умеренный лейкоцитоз, в остальном без изменений.

Анализ мокроты на МБТ: методом бактериоскопии отрицательный, методом ПЦР – положительный.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в обоих легких симметрично, преимущественно в верхних и средних отделах на фоне усиленного легочного рисунка определяются множественные очаговые тени, которые на отдельных участках сливаются между собой. Слева – массивные плевральные наложения. Корни легких расширены, уплотнены.

После лечения противотуберкулезными препаратами отмечена положительная рентгенологическая динамика, значительное рассасывание очагов в обоих легких. Исчезли симптомы туберкулезной интоксикации.

Задание к задаче № 8.10

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. С какими заболеваниями требуется проведение дифференциальной диагностики?

4. Какие ошибки были допущены при обследовании и лечении в терапевтическом отделении?

Ситуационная задача № 9.10

Больная 15 лет поступила в стационар с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 38 °С, небольшой кашель без мокроты, боли в области мелких суставов.

Анамнез: больна в течение месяца: постепенно усиливающаяся слабость, утомляемость, снижение массы тела. Резкое ухудшение самочувствия в течение последних пяти дней. Туберкулезный контакт не установлен. За 6 месяцев до заболевания при обследовании в школе поставлена проба Диаскинтест – папула 14 мм, проба Манту
2 ТЕ ППД-Л – папула 17 мм. Предыдущая проба Манту, поставленная год назад, была отрицательной.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Частота пульса 100 ударов в 1 мин. На передней поверхности голеней – узловатая эритема. Суставы внешне не изменены. Периферические лимфоузлы пальпируются в 7 группах, эластической консистенции, размерами до 2 см. Перкуторно притупление в парастернальной зоне с двух сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Остальные данные – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 105 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, СОЭ – 25 мм/ч, лейкоциты – 4,5×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей.

Рентгенограмма грудной клетки и томограмма средостения: средостение резко расширено в обе стороны за счет паратрахеальных внутригрудных лимфоузлов, которые увеличены по туморозному типу с зоной перифокального воспаления. Менее выраженное увеличение внутригрудных лимфатических бронхопульмональных групп.

С предварительным диагнозом «лимфогрануломатоз» переведена в онкологическое отделение, где выполнена биопсия периферического лимфоузла (надключичного).

Результат гистологического исследования – в ткани лимфоузла определяются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов, с казеозным некрозом в центре.

Задание к задаче № 9.10

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. С какими заболеваниями требуется проведение дифференциальной диагностики?

4. Какие ошибки допущены при ведении пациентки?

Ситуационная задача № 10.10

Женщина 29 лет, работает продавцом в продовольственном магазине, поступила в терапевтический стационар с жалобами на повышение температуры до 38 °С, боли в суставах, появление плотных багрово-синюшных пятен на голенях.

Анамнез: в возрасте 7 лет пациентка наблюдалась в противотуберкулезном диспансере с диагнозом «вираж туберкулиновых проб», получила курс химиопрофилактики изониазидом. В дальнейшем считала себя практически здоровой. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Настоящее заболевание началось остро, с повышения температуры до 39 °С, появления болей в грудной клетке и суставах, сухого кашля, багровых пятен на голенях.

Данные осмотра: состояние больной удовлетворительное. Масса тела несколько выше нормы. На коже голеней – узловатая эритема. Периферические лимфатические узлы увеличены до размера 2–2,5 см, в надключичных, шейных, подмышечных, локтевых и паховых группах плотно-эластической консистенции, подвижны, безболезненны. Пульс – 96 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Перкуторно над легкими – определяется симметричное укорочение звука в парастернальной зоне и в межлопаточном пространстве с двух
сторон. Аускультативная картина легких – в норме. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, СОЭ – 40 мм/ч, лейкоциты – 3,5×109/л, лейкоцитарная формула: п – 5 %, с – 69 %, э – 2 %, м – 6 %, л – 18 %.

Анализ мочи – без патологии.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. МБТ в промывных водах бронхов не обнаружены.

Рентгенограмма грудной клетки: симметричное расширение тени средостения и корней легких за счет внутригрудных лимфоузлов, увеличенных по туморозному типу.

Задание к задаче № 10.10

1. Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. С какими заболеваниями требуется проведение дифференциальной диагностики?

4. Какие симптомы заболевания входят в синдром Лефгрена?

5. Опишите гистологическую картину, позволяющую подтвердить данный диагноз.