Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №11

Ситуационная задача № 1.11

Больная 22 лет поступила на обследование с жалобами на тупые боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, субфебрильную температуру, периодически появление мочи, окрашенной кровью.

Анамнез: считает себя больной около двух лет, когда стали беспокоить боли в поясничной области, дизурические явления. Лечилась у терапевта, а затем у уролога с диагнозом «пиелонефрит», получила несколько курсов уросептиков и антибиотиков широкого спектра действия, однако улучшения не отмечалось. В детстве имела контакт с родственником, больным туберкулезом, часто болела простудными заболеваниями, фтизиатром не наблюдалась.

Данные осмотра: состояние больной удовлетворительное. Симптомы интоксикации явно не выражены, пациентка астенического телосложения, пониженного питания (с детства). Пульс – 72 в 1 мин, ритмичен. АД – 150/90 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторная и аускультативная картина легких – в норме. Болезненно поколачивание по поясничной области справа. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, СОЭ – 20 мм/ч, лейкоциты – 7,5×109/л, лейкоцитарная формула: п – 10 %, с – 54 %, э – 2 %, м – 6 %, л – 28 %.

Анализ мочи – мутная, белок – 0,33 г/л, сахар – нет, удельный вес – 1010, лейкоциты – 8–10 в поле зрения, эритроциты – 25 в поле зрения.

Диаскинтест – папула 15 мм.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в правом и левом легких по всем полям множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами, имеют тенденцию к слиянию, некоторые с участками просветления. В корнях обоих легких – кальцинированные лимфоузлы.

Задание к задаче № 1.11

1. Какой диагноз можно предположить?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Оцените тактику ведения пациентки.

4. Охарактеризуйте изменения со стороны анализов крови и мочи.

Ситуационная задача № 2.11

Больной 35 лет, по профессии охранник, поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, утомляемость, подъемы температуры до фебрильных цифр, похудание, кашель с мокротой.

В анамнезе профессиональный контакт с асоциальными лицами в исправительно-трудовом учреждении, химиопрофилактику не получал. Шесть месяцев назад пережил стрессовую ситуацию. Ухудшение состояния постепенное: отмечалось нарастание слабости, жажда, кожный зуд. Позже появился кашель с мокротой, повышение температуры. В поликлинике получал симптоматическую и антибактериальную терапию с диагнозом «бронхит» в течение месяца, при этом состояние продолжало ухудшаться. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки не проводилось.

Данные осмотра: состояние больного тяжелое, лихорадка с колебанием суточной температуры 37–40 °С, кашель с большим количеством гнойной мокроты. Частота дыханий – 30 в минуту. Частота пульса – 120 в минуту. Над верхней долей левого легкого – укорочение перкуторного звука. Выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов на фоне бронхиального дыхания. Пальпируется край печени, безболезненный.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 48 мм/ч, лейкоциты – 10×109/л, лейкоцитарная формула: п – 20 %, с – 62 %, э – 0, м – 6 %, л – 12 %.

Сахар крови натощак – 19,7–21,3 ммоль/л.

Анализ мочи: уд. вес – 1030, белок – 0,33 г/л, сахар ++, ацетон +, лейкоциты – 4–5 в поле зрения, эритроциты – 3–4 в поле зрения.

Рентгенограмма грудной клетки: на протяжении всей верхней доли левого легкого массивная инфильтрация неоднородного характера, группа очагов в среднем отделе правого легкого.

Микроскопия мокроты: кислотоустойчивые палочки – более 100 в поле зрения.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.

Задание к задаче № 2.11

1. Поставьте основной и сопутствующий диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Оцените тактику ведения пациента.

4. Оцените изменения со стороны лабораторных показателей.

5. Какое значение для течения и исхода основного процесса имеет сопутствующая патология?

Ситуационная задача № 3.11

Молодой человек 20 лет, не работающий, обратился с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5–38,0 °С, боли в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что пациент из неблагоприятных социальных и материальных условий. С 11 лет начал курить, периодически употреблял алкоголь. За два года до данного заболевания юноша находился в туберкулезном контакте со старшим братом, вернувшимся из исправительно-трудового учреждения. Ухудшение состояния пациента происходило постепенно в течение года: похудание больного на 13 кг, прогрессирование одышки и слабости, кашля. Единственное ФГ обследование сделано 5 лет назад – патологии не выявлено.

Данные осмотра: состояние средней тяжести. Истощен. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз. Одышка – ЧД – 30 в 1 минуту. Укорочение перкуторного звука над верхними отделами обоих легких. Там же выслушивается бронхиальное дыхание, немногочисленные среднепузырчатые хрипы. ЧСС – 100 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. В остальном – без особенностей.

Клинический анализ крови: Hb – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012, лейкоциты – 15,0×109, п – 14 %, с – 70 %, э – 1 %, м – 7 %, л – 8 %, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм, Диаскинтест – папула 12 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхних отделах обоих легких участки очаговой и фокусной инфильтрации различной величины и плотности, неоднородной структуры, на фоне пневмофиброза. Симметрично расположенные полости распада размерами до 2,5 см в диаметре.

Микроскопия мокроты: обнаружены МБТ(+) методом флотации и посева (ВАСТЕС), устойчивые к стрептомицину и рифампицину.

Задание к задаче № 3.11

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Оцените тактику ведения пациента.

4. Охарактеризуйте изменения со стороны лабораторных показателей.

Ситуационная задача № 4.11.

Больная 37 лет, по профессии повар, поступила в стационар с жалобами на подъем температуры до 39 °С, кашель с мокротой, одышку.

Анамнез: больной себя считает около двух недель. Отмечался резкий подъем температуры, сухой кашель, боль в левой половине грудной клетки при дыхании. Лечилась симптоматическими средствами и антибиотиками. В связи с отсутствием эффекта была госпитализирована в стационар с диагнозом «левосторонняя пневмония».

Данные осмотра: состояние при поступлении средней тяжести. Отмечалась бледность, снижение массы тела на 10 кг, одышка. Над левым легким – укорочение перкуторного звука, дыхание жесткое, выслушиваются единичные влажные хрипы на ограниченном участке слева в верхних отделах.

В анализе крови: гемоглобин – 121 г/л, лейкоциты – 6,7×109/л, СОЭ – 23 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 10 %, с/я – 62 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, эозинофилы – 3 %.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: инфильтративное затемнение в левом легком, преимущественно в верхнем и среднем отделах, неоднородной структуры, с участками просветления. Корни легких расширены, бессруктурны, слева единичные кальцинаты.

Больная получила два курса неспецифической антибактериальной терапии. Клинического улучшения нет.

На повторной рентгенограмме (после лечения) неоднородная инфильтрация в S1-2–3 левого легкого с границей по междолевой щели, где она наиболее плотная, в S4,5 очаговая, местами сливная инфильтрация. Рентгенологически отмечается прогрессирование заболевания.

Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ с окраской по Цилю – Нильсену проведено через 25 дней после поступления в стационар. Результат положительный: МБТ(+).

Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, Диаскинтест – папула 10 мм.

При фибробронхоскопии выявлен инфильтративный туберкулез левого верхнедолевого бронха.

Сбор эпидемиологического анамнеза показал, что в общежитии квартирного типа, в котором проживала больная, на том же этаже был выявлен больной туберкулезом. Противоэпидемические мероприятия не проводились.

Задание к задаче № 4.11

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Оцените тактику ведения пациента.

4. Охарактеризуйте изменения со стороны лабораторных показателей.

5. Каков прогноз заболевания?

Ситуационная задача № 5.11

Больной 67 лет, электросварщик поступил на обследование в связи с выявленной патологией в легких, жалоб не предъявляет.

Анамнез: туберкулезный контакт не установлен. При профилактической флюорографии выявлены изменения в левом легком в виде округлого образования с полостью деструкции внутри. Предыдущая ФГ 3 года назад – без патологии. В результате дообследования и проведения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как микоз легких, онкологическая патология, туберкулез легких, поставлен диагноз «инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе распада МБТ(–)».
Противотуберкулезная терапия в течение 2 месяцев без эффекта. Направлен на хирургическое лечение с диагнозом «кавернозный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе распада МБТ (–)».

Данные осмотра: состояние при поступлении удовлетворительное. Отмечалась небольшая слабость, потливость, покашливание. Над верхними отделами левого легкого – укорочение перкуторного звука. Хрипов не выслушивается.

В анализе крови: СОЭ – 25 мм/ч, в остальном – без особенностей.

Посев мокроты на МБТ (на твердой питательной среде) – результат через 2 месяца еще не получен.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости – в S1-2 левого легкого каверна величиной 2,0×1,5 см с ровным внутренним контуром. От наружного контура в разные стороны отходят пневмосклеротические тяжи.

Бактериоскопическим методом МБТ не выявлены.

Бактериологическое исследование: методом посева (ВАСТЕС) мокроты выделены МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препаратам: стрептомицин, изониазид, рифампицин.

Больному проведена операция: резекция S1-2 левого легкого.

Задание к задаче № 5.11

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Оцените тактику ведения больного.

3. Назовите показания к хирургическому лечению у данного пациента.

Ситуационная задача № 6.11

Мужчина 42 лет, водитель троллейбуса. Последнее флюорографическое обследование 5 лет назад. Поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании. В мокроте методом люминесценции МБТ(+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, л – 9100, э – 2 %, п – 4 %, с – 63 %, л – 20 %, м – 7 %, СОЭ – 20 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная ткань без особенностей, диафрагма не деформирована.

Задание к задаче № 6.11

1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.

2. Своевременно ли выявлен больной?

3. С каким специалистом нужно проконсультировать этого больного? Обоснуйте.

4. Имеются ли дефекты наблюдения данной категории работающих?

5. Какие исследования необходимо выполнить пациенту в условиях стационара в первую очередь?

Ситуационная задача № 7.11

Больной 50 лет, в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем, контакт с больным туберкулезом, выделяющим МБТ. При обследовании в стационаре перкуторно и аускультативно патологии в легких не выявлено.

Анализ крови: Hb – 150 г/л, эр – 4600000, л – 8,300, э – 5 %, п – 1 %, с –70 %, л – 22 %, м – 3 %, СОЭ – 15 мм/ч.

В мокроте микроскопически и посевом МБТ обнаружены.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 20 мм.

Рентгенотомографически: в С1-2 справа инфильтрат без четких контуров, с просветлением в центре. Корни фиброзно деформированы.

Через 5 месяцев лечения при рентгенотомографическом контроле в верхней доле правого легкого определяется фокус размером 3×3 см с четкими контурами.

Задание к задаче № 7.11

1. Установите диагноз в соответствии с клинической классификацией.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Через 5 месяцев лечения при рентгенотомографическом контроле в верхней доле правого легкого определяется фокус размером 3×3 см с четкими контурами. Ваша тактика дальнейшего лечения?

5. Тактика ведения пациента перед операцией.

Ситуационная задача № 8.11

Больной 56 лет, электрик, доставлен машиной «Скорой медицинской помощи» с жалобами на резкую слабость, одышку, подъем температуры тела до 41 °С, кашель с мокротой, содержащей примесь алой крови.

Болен около полугода: слабость, ночная потливость, снижение аппетита, похудание (за 6 месяцев на 7 кг), кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, последние 2 месяца периодически подъем температуры до 38–39 °С. Туберкулезом ранее не болел, туберкулезный контакт в местах заключения. Последняя ФГ 7 лет назад. Злоупотребляет алкоголем.

Состояние средней тяжести. Рост – 173 см, вес – 52 кг. Температура тела 38 °С. Кожа бледная, повышенной влажности, акроцианоз. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Перкуторно – укорочение звука в верхних отделах слева. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения звука – мелко- и среднепузырчатые хрипы. ЧД – 21 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 90 в 1 мин. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется, размеры по Курлову 13×10×9 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, лейкоциты – 14,2×109/л: баз. – 0 %, эоз. – 1 %, пал. – 20 %, сегм. – 71 %, лимф. – 5 %, мон. – 3 %. СОЭ – 27 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – сол.-желт., уд. плотность – 1006, реакция – слабо кислая. Белок – 0,1 г/л. Сахар – отрицат. Эпителий плоский – 0–1–3 в п/зр. Лейкоциты – 8–10 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю – Нильсену: обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КУМ).

Рентгенологическое исследование легких: в проекции резко уменьшенной в объеме верхней доли слева определяется негомогенное затемнение, состоящее из множественных полостей распада. Размеры полостей от 1,2 см в диаметре до 5,1×3,1 см. Внутренний их контур четкий, наружный – размытый за счет инфильтрации. Стенки неравномерные: от 0,2 до 0,8 см. В окружающей ткани очаговые тени.

Задание к задаче № 8.11

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для окончательной верификации диагноза?

3. Какие результаты в дополнительных исследованиях можно предполагать, исходя из условий задачи?

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Ситуационная задача № 9.11

Женщина 20 лет, доставлена скорой помощью в терапевтическое отделение тубдиспансера. Жалобы на одышку, сухой кашель, выраженный интоксикационный синдром, температура 39 °С. Считает, что заболела остро. В анамнезе длительный контакт с больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, МБТ(+). В детстве наблюдалась по поводу контакта и положительной пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л. При осмотре состояние больной тяжелое, акроцианоз. При физикальном обследовании дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы.

Общий анализ крови: Hb – 98 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, лейкоциты – 11,4×109/л, эоз. – 1 %, пал. – 15 %, сегм. – 65 %, лимф. 9 %, мон. – 10 %. СОЭ – 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – сол.-желт., уд. плотность – 1006, реакция – слабо кислая. Белок – 0,066 г/л. Сахар – отрицат. Лейкоциты – 4–6 в п/зр. Эритроциты – 2–3 в п/зр. Бактериоскопия мокроты по Цилю – Нильсену: кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: отмечается диффузное понижение прозрачности легочных полей с нечеткостью легочного рисунка. Определяются множественные мелкие, округлой формы, не сливающиеся между собой однотипные очаговые тени, расположенные по всем легочным полям. Интенсивность очагов малая, контуры нечеткие. Корни легких бесструктурны.

Задание к задаче № 9.11

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Обоснуйте установленный диагноз.

3. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

4. Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условий задачи?

5. Необходимость в каких лечебных мероприятиях (характер режима, питания, назначение лекарственных препаратов) вытекает из условия задачи и диагноза?

Ситуационная задача № 10.11

Больной 32 лет, инвалид II группы по туберкулезу. Доставлен в противотуберкулезный диспансер машиной «Скорой медицинской помощи» с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, одышку, сухой кашель, сердцебиение.

Заболел остро, после подъема тяжести. Из анамнеза: состоит на учете у фтизиатра в течение 3,5 лет с диагнозом: «фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого». Последняя госпитализация 4 месяца назад. Выписан за нарушение режима, диспансер не посещал. Курит, злоупотребляет алкоголем.

Состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, цианотичный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии – перкуторный звук справа коробочный. При аускультации – дыхательные шумы справа отсутствуют. ЧД – 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 96 в 1 мин. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, эритроциты – 3,08×1012/л, лейкоциты – 9,2×109/л: баз. – 1 %, эоз. – 4 %, пал. – 8 %, сегм. – 47 %, лимф. – 33 %, мон. – 7 %. СОЭ – 27 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – сол.-желт., уд. плотность – 1012, реакция – кислая. Белок – отрицат. Сахар – отрицат. Эпителий плоский – 1–2 в п/зр. Лейкоциты – 1–2 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю – Нильсену: кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Рентгенологическое исследование легких: справа в латеральных отделах определяется значительное просветление, на фоне которого нет изображения легочного рисунка, внутри от просветления четкая граница коллабированного легкого. Слева на фоне усиленного легочного рисунка единичные очаговые тени в средних отделах малой интенсивности без четких контуров.

Задание к задаче № 10.11

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5. Какие результаты в дополнительных исследованиях можно ожидать у пациента?