Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №12

Ситуационная задача № 1.12

Девочка 7 лет доставлена скорой помощью в детское отделение центральной районной больницы. Жалобы на одышку, сухой кашель, выраженный интоксикационный синдром, температура 39 °С. Считает, что заболела остро. В анамнезе длительный контакт с отцом больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, МБТ(+). Наблюдается по поводу контакта и положительной пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л у фтизиатра. При осмотре состояние больной тяжелое, акроцианоз. При физикальном обследовании дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы.

Общий анализ мочи: цвет – сол.-желт., уд. плотность – 1006, реакция – слабо кислая. Белок – 0,066 г/л. Сахар – отрицат. Лейкоциты – 4–6 в п/зр. Эритроциты – 2–3 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю – Нильсену: кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: отмечается диффузное понижение прозрачности легочных полей с нечеткостью легочного рисунка. Определяются множественные мелкие, округлой формы, не сливающиеся между собой однотипные очаговые тени, расположенные по всем легочным полям. Интенсивность очагов малая, контуры нечеткие. Корни легких бесструктурны.

Задание к задаче № 1.12

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Обоснуйте установленный диагноз.

3. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

4. Какие результаты в дополнительных исследованиях можно ожидать, исходя из условий задачи?

5. Необходимость в каких лечебных мероприятиях (характер режима, питания, назначение лекарственных препаратов) вытекает из условия задачи и диагноза?

Ситуационная задача № 2.12

Ребенок 7 лет в течение 3 недель безрезультатно лечится в детском отделении районной больницы от острой пневмонии нижней доли правого легкого. Исследование мокроты на МБТ, общий анализ мокроты не выполнялись Состояние тяжелое, кашель с мокротой, температура 38,5–39,5 °С, СОЭ – 58 мм/ч, лейкоциты – 11 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоциты – 17 %. На повторной рентгенограмме через три недели лечения – выраженная отрицательная динамика, на фоне полиморфной тени появились полости распада, корень правого легкого расширен, бесструктурен. Консультация фтизиатра. При клиническом дообследовании – в мокроте методом микроскопии обнаружены МБТ(+). Выяснилось, что пациент был в контакте с больным дядей, у которого фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ(+). Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л у ребенка – папула 21 мм. До заболевания пробы на туберкулин были положительными, у фтизиатра не наблюдался. Поствакцинный рубчик БЦЖ отсутствует. Выполнена линейная томограмма органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и линейных томограммах, кроме выявленных изменений, обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы бронхопульмональной группы справа.

Задание к задаче № 2.12

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте установленный диагноз.

3. Укажите ошибки, которые допущены при обследовании ребенка в детском отделении районной больницы.

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?

Ситуационная задача № 3.12

Пациент 15 лет в течение 3 недель безрезультатно лечится в детском отделении районной больницы от острой пневмонии нижней доли правого легкого. Исследование мокроты на МБТ, общий анализ мокроты не выполнялись. Состояние тяжелое, кашель с мокротой, температура – 38,5–39,5 °С, СОЭ – 58 мм/ч, лейкоциты – 11 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоциты – 17 %. На повторной рентгенограмме через три недели лечения – выраженная отрицательная динамика, на фоне полиморфной тени появились полости распада, корень правого легкого расширен, бесструктурен. Консультация фтизиатра. При клиническом дообследовании – в мокроте методом микроскопии обнаружены МБТ(+). Выяснилось, что пациент был в контакте с больным дядей, у которого фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ(+). Проба Манту 2 ТЕ ППД-Л у ребенка – папула 24 мм. До заболевания пробы на туберкулин были положительными, у фтизиатра не наблюдался. Поствакцинный рубчик БЦЖ отсутствует. Выполнена линейная томограмма органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и линейных томограммах, кроме выявленных изменений, обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа.

Задание к задаче № 3.12

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте установленный диагноз.

3. Укажите ошибки, которые допущены при обследовании ребенка в детском отделении районной больницы.

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?

Ситуационная задача № 4.12

Мальчика 12 лет привела к врачу мать с жалобами на понижение аппетита, бледность, головные боли, капризность. Снизилась успеваемость в школе. При осмотре ребенок пониженного питания, кожные покровы бледные, умеренное увеличение миндалин, шейных и подчелюстных лимфатических узлов до 1–1,5 см в диаметре. Поствакцинный рубчик БЦЖ – отсутствует. Мать не знает, проводились ли противотуберкулезные прививки. Анализ крови: Hb – 102 ед, СОЭ – 16 мм/ч, лейкоциты – 6 тыс., лимфоциты – 28 %. Проба Манту 2 ТЕ ППЗ-Л – папула 20 мм, Диаскинтест – папула 15 мм, предыдущие реакции на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л были положительными (7, 10, 13 мм). Выяснилось, что туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно. К фтизиатру ребенок не направлялся. На обзорной рентгенограмме легких патологические изменения в виде инфильтрата в верхней доле правого легкого, правый корень расширен, определяются кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы.

Задание к задаче № 4.12

1. Предположительный диагноз (клиническая форма туберкулеза).

2. Обоснуйте установленный диагноз.

3. Укажите на ошибки, допущенные в наблюдении ребенка.

4. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования?

5. Какие осложнения туберкулезного процесса могут развиться у ребенка в первую очередь с учетом ситуации?

Ситуационная задача № 5.12

У девочки 7 лет после переохлаждения температура повысилась до 39,5 °С, появились сильные боли в левой половине грудной клетки, одышка. Аускультативно дыхание над левым легким не выслушивается, перкуторно – притупление ниже 5 ребра по средней аксиллярной линии с характерной верхней границей по линии Эллиса – Домуазо. Рентгенограмма легких подтвердила наличие жидкости в левой плевральной полости, другие изменения в легких не обнаружены. При пункции плевральной полости в детском отделении, куда была госпитализирована больная, получено около 700,0 мл желтоватой вязкой жидкости. При лабораторном исследовании пунктата: удельный вес – 1016, белок – 3,2 %, лимфоциты – 48 %. Девочка более 5 лет в контакте с дедушкой, у которого фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ(+). Пациентка в родильном доме не вакцинирована вакциной БЦЖ – родилась недоношенной. Неизвестно, проводилась ли в дальнейшем вакцинация БЦЖ. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л положительная с 2-летнего возраста, наблюдалась у фтизиатра, было назначено лечение противотуберкулезными препаратами. В 7 лет проба Манту 2 ТЕ – папула 17 мм.

Задание к задаче № 5.12

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Как расцениваете результат пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л у ребенка в возрасте 7 лет? О чем это свидетельствует?

4. Какое исследование необходимо выполнить ребенку после плевральной пункции? Обоснуйте.

5. Должен ли ребенок наблюдаться у фтизиатра после выписки из тубстационара, где целесообразно продолжить лечение после стационара?

Ситуационная задача № 6.12

В школе при проведении пробы Манту с 2 ТЕ у девочки 9 лет выявили «вираж» туберкулиновой реакции – 17 мм. Направлена к педиатру. Родители жалуются на ухудшение учебы, капризность ребенка, снижение аппетита. Периодически беспокоят боли в суставах, в поясничной области. При осмотре высыпания на коже в виде эритемы. Шейные и подмышечные лимфатические узлы умеренно увеличены (до 1,5 см), тугоэластической консистенции. У ребенка симптомы коньюнктивита. В легких при перкуссии, аускультации изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Тоны сердца приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Симптом поколачивания положительный. На рентгенограмме легких патология не обнаружена. Общий анализ крови без патологии.

Задание к задаче № 6.12

1. В консультации каких специалистов нуждается ребенок? Обоснуйте.

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить ребенку?

3. Если патологии смежными специалистами не выявлено, при КТ-исследовании органов грудной клетки патологии в легких и внутригрудных лимфатических узлах не выявлено, какой возможен диагноз?

4. У какого специалиста должен наблюдаться ребенок?

5. Если ребенок не будет лечиться у фтизиатра, каков прогноз в течении заболевания?

Ситуационная задача № 7.12

Больной 60 лет, пенсионер. Жалуется на слабость, утомляемость, одышку при умеренной нагрузке, кашель с мокротой, кровохарканье.

Анамнез: в течение 12 лет работал электросварщиком. В возрасте 55 лет был установлен диагноз: «очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, МБТ(–), силикоз I стадии». После проведенного лечения самочувствие и клинико-рентгенологическая картина заболевания были стабильными, туберкулезный процесс в фазе уплотнения. Ухудшение состояния постепенное в течение последних шести месяцев.

Данные осмотра: состояние средней тяжести. Температура 38 °С. ЧД – 24 в 1 минуту в покое. Отмечается бледность, потливость. Пульс – 102 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Грудная клетка эмфизематозная. При перкуссии укорочение звука над верхней долей справа, там же выслушиваются влажные хрипы. В остальных отделах легких – коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

В анализе крови: гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 12×109/л, СОЭ – 35 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 10 %, с/я – 60 %, лимфоциты – 17 %, моноциты – 10 %, эозинофилы – 3 %.

В мокроте МБТ(+), методами бактериоскопии и посева.

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатый пневмофиброз и немногочисленные мелкие узелковые тени, главным образом, в средних отделах легких, ближе к корню, явления эмфиземы легких. Корни легких расширены и уплотнены, имеется обызвествление внутригрудных лимфатических узлов – симптом «яичной скорлупы». В верхушке правого легкого определяется инфильтрат размерами 4´5 см с полостью распада.

Задание к задаче № 7.12

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Прогрессированием, какого из двух сочетанных заболеваний объясняется ухудшение состояние данного больного?

Ситуационная задача № 8.12

Больной 27 лет поступил в приемное отделение больницы с жалобами на резко возникшую боль в грудной клетке, одышку, слабость, чувство страха. Состояние ухудшилось внезапно во время физической нагрузки.

Анамнез: в детстве имел туберкулезный контакт с больным туберкулезом родственником, обследование и наблюдение не проводилось. В школьном возрасте часто болел простудными заболеваниями,
в возрасте 13 лет был направлен в противотуберкулезный диспансер по поводу пробы Манту 2ТЕ ППД-Л – папула 19 мм, но к фтизиатру не явился. Флюорографическое обследование не проходил в течение 5 лет. При последнем ФГ исследовании (5 лет назад) выявлены кальцинированные очаги в верхней доле левого легкого и в левом корне, участки пневмофиброза. В течение последнего года стал часто болеть «простудными» заболеваниями, похудел на 5 кг за 6 месяцев.

При осмотре – кожные покровы бледные, влажные, температура 37,2 °С. Отмечается тахикардия – 110 уд/минуту, одышка – до 35 в минуту, снижение АД – 100/50 мм рт.ст. При перкуссии слева определяется тимпанит, дыхание резко ослаблено. Справа везикулярное дыхание.

На рентгенограмме органов грудной полости – слева наличие газового пузыря, коллапс левого легкого. Справа в нижних отделах определяются малоинтенсивные очаги.

Задание к задаче № 8.12

1. Какое заболевание можно предположить?

2. С присоединением какого осложнения связано резкое ухудшение состояния больного?

3. Назначьте обследование для подтверждения заболевания.

4. В консультации какого специалиста нуждается пациент?

Ситуационная задача № 9.12

Больной 23 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль в лобной области, рвоту на высоте головных болей, не связанную с приемом пищи.

Анамнез данная симптоматика появилась в течение последних 5 дней, сопровождалась повышением температуры тела до 38°С. Лечился амбулаторно у терапевта поликлиники с диагнозом «гастродуаденит» без эффекта. В течение последних трех недель отмечает быструю утомляемость, раздражительность, повышенную чувствительность к звукам и светобоязнь, непостоянную субфебрильную температуру и головную боль. В детстве получил основной курс лечения по поводу туберкулеза коленного сустава.

При осмотре состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Отмечается отсутствие аппетита, похудание, резкая слабость. Обращает внимание сходящееся косоглазие, птоз, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта слева. Положительны симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Пульс – 58 уд. в минуту, АД – 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

При обследовании: проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 4 мм.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 4,5×109/л, СОЭ – 30 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п/я – 10 %, с/я – 58 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 2 %.

Общий анализ мочи – без патологии.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, слегка опалесцирует, цитоз – 200 клеток в 1 мкл (лимфоцитов – 70 %, нейтрофилов – 25 %, моноцитов – 5 %), белок – 0,8 г/л, реакции Панди и Ноне-Апельта +++.

Задание к задаче № 9.12

1. Поставьте и обоснуйте предполагаемый клинический диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Какие еще показатели ликвора необходимо исследовать?

4. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями следует провести?

5. Оцените тактику ведения пациента врачем-терапевтом.

Ситуационная задача № 10.12

Больной 35 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5 °С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулезом не болел. Контакты с туберкулезными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжелое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление легочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгенотомографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация легочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого легкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

Задание к задаче № 10.12

1. Предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?