Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №5

Ответ к задаче № 1.5

1. Туберкулез легких, эозинофильная пневмония.

2. Туберкулез – наблюдение у фтизиатра в детстве в связи с контактом по туберкулезу, реакция на препарат Диаскинтест, условия жизни пациента. Эозинофильная пневмония – общий анализ крови (эозинофилы – 25 %), профессия – маляр, при повторном рентгенологическом исследовании – инфильтрация в легких сохраняется, но в другой локализации.

3. Повторный анализ крови, после десенсибилизирующей терапии – контрольная обзорная рентгенограмма легких, исследование мокроты – общий анализ мокроты, исследование мокроты на МБТ методом микроскопии, посев, ПЦР.

Ответ к задаче № 2.5

1. Сухой правосторонний плеврит.

2. Жалобы пациента, анамнез, данные физикального обследования.

3. Выполнить УЗИ плевральных полостей, общий анализ крови, биохимический анализ крови, КТ органов грудной полости.

4. Межреберная невралгия, миозит, перелом ребер, приступ стенокардии, инфаркт миокарда, фибринозный перикардит, спонтанный пневмоторакс, дископатия грудного отдела позвоночника.

Ответ к задаче № 3.5

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, КУМ-. Осложнение: правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2. Анамнестические данные: перенесенный сухой плеврит, внезапно возникшая боль в правой половине грудной клетки, данные перкуссии и аускультации, ЧДД, результаты общего анализа крови, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа легкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счет прослойки воздуха. В легочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1–2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

3. КТ органов грудной клетки (или линейные томограммы на оба легких раздельно) для уточнения характера и распространенности патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, повторить общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ всеми методами – микроскопия мокроты, культуральные методы, ПЦР, трахеобронохоскопия с браш-биопсией.

4. Туберкулез органов дыхания, онкопатология, грибковые заболевания легких.

5. Необходимо выяснить место работы пациента – профвредность, возможный контакт с больным туберкулезом, запросить ФГ за последний год обследования – возможен просмотр патологии в легких. Консультация фтизиатра.

Ответ к задаче № 4.5

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. КУМ не обнаружены.

2. Диагноз установлен по результатам жалоб пациента, физикального обследования (перкуссия и аускультация органов грудной клетки, общий анализ крови, мокроты; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции).

3. Повторить общий анализ крови и мокроты, исследование мокроты на МБТ (микроскопия, посев на твердой и жидкой питательной среде, ПЦР), КТ органов грудной полости (или линейные томограммы на оба легких раздельно) для уточнения характера и протяженности патологических изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах выполнить трахеобронхоскопию с браш-биопсией для подтверждения предполагаемого диагноза, УЗИ брюшной полости.

4. Неспецифическая пневмония, туберкулез легких, онкопатология.

5. Тактика ведения пациента определяется результатами дополнительного исследования, необходима консультация фтизиатра, онколога, гастроэнтеролога.

Ответ к задаче № 5.5

1. Туберкулез органов дыхания, неспецифическая деструктивная пневмония, распадающаяся опухоль.

2. Инфильтративный туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ исследование не проводилось. Осложнение: легочное кровотечение.

3. Постепенное, длительное течение заболевания; сопутствующая патология – сахарный диабет, данные перкуторного и аускультативного исследования органов дыхания, общий анализ крови, данные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции: в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 3×3,5 см, контуры нечеткие. В окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности.

4. Малую выраженность клинической симптоматики можно объяснить сопутствующей патологией.

5. Выполнить неотложные мероприятия в связи с кровохарканьем, общий анализ крови, мокроты, анализ мокроты на МБТ всеми методами (микроскопия, посев на жидкой и твердой питательной среде, ПЦР), КТ органов грудной полости (или линейные томограммы для определения характера и протяженности изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах), выяснить возможный контакт с больным туберкулезом, место работы пациента, консультация фтизиатра, эндокринолога. По результатам дополнительного обследования пациента: лучевая диагностика, лабораторные исследования, отсутствие МБТ в мокроте, возможно, возникнет необходимость в проведении неспецифической антибактериальной терапии с последующим клинико-рентгенологическим контролем.

Ответ к задаче № 6.5

1. Милиарный туберкулез легких.

2. У пациента состояние отрицательной или вторичной анергии на пробу Манту 2 ТЕ, что объяснимо у пациента с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования» (вторичный иммунодефицит).

3. Провести дифференциальную диагностику с вирусной, бактериальной пневмонией, пневмоцистной пневмонией.

4. Пневмоцистная пневмония (ПП) – латентная респираторная грибковая инфекция, которая у иммуноскомпрометированных лиц протекает с выраженной дыхательной недостаточностью и относится к наиболее тяжелым СПИД-индикаторным инфекциям. Пневмоцистная пневмония выявляется на основании таких лабораторных анализов, как:общее исследование крови – показывает лейкоцитоз и анемию; анализ слизи путем бронхоскопии и «индукции кашля» – в биоматериале обнаруживаются различные формы пневмоцист; биопсия легких – демонстрирует изменения в альвеолоцитах; серология крови на выявление антител к пневмоцистам – антитела обнаруживаются у 70 % людей, на патологию указывает только стремительное нарастание их титра.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии является основой диагностики. Предпочтительный метод исследования – компьютерная томография легких. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В прикорневых отделах легких определяется понижение прозрачности, мелкоочаговые тени.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, полученные при промывании бронхов или при бронхоальвеолярном лаваже, кусочки легочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Однако биопсия и промывание практически не применяются в клиниках для ВИЧ-инфицированных. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. Часть мокроты исследуют методом нативных препаратов, другую окрашивают по Романовскому – Гимзе, Граму, толуидиновым синим.

Паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения.

Серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови – ИФА.

ПЦР диагностика с целью определения пневмоцист в мокроте, биопсийном материале, бронхо-альвеолярном лаваже.

5. При подтверждении диагноза туберкулеза легких необходимо наблюдение и лечение у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере и СПИД-центре.

Ответ к задаче № 7.5

1. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, КУМ+. Туберкулез позвоночника, деструкция XI–XII грудных позвонков, 1 поясничного позвонка.

2. Опухолевый процесс позвоночника, рассеянный склероз, миелит, дископатии, болезнь Бехтерева, пороки развития.

3. Пациенту необходима консультация фтизиатра, травматолога, ревматолога, невропатолога для исключения заболеваний позвоночника другой природы. Лечебные мероприятия, которые необходимо провести больному, лечение противотуберкулезными препаратами, витаминотерапия, симптоматическая терапия.

4. Стандартный режим этиотропной терапии, который определяется лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, сочетанной локализацией туберкулезного процесса.

Ответ к задаче № 8.5

1. Правосторонний экссудативный плеврит.

2. Данные анамнеза, результаты физикального, рентгенологического, лабораторного исследования.

3. Выполнить УЗИ правой плевральной полости, КТ органов грудной полости. При подтверждении выпота в правой плевральной полости произвести плевральную пункцию, полученную плевральную жидкость направить в лабораторию для исследования и решения вопроса – полученная жидкость – транссудат или экссудат. Если экссудат – определяется этиология заболевания. Если полученные результаты исследования не позволяют решить поставленный вопрос, необходима видеоторакоскопия (ВТС) правой плевральной полости с биопсией плевры для морфологического подтверждения диагноза. Исследование промывных вод бронхов, если мокроту не отделяет, методом ПЦР, посев ВАСТЕК, на твердую питательную среду на МБТ.

4. Туберкулез органов дыхания, онкопатология.

5. Тактика ведения пациента определяется установленной этиологией заболевания – консультация фтизиатра, онколога.

Ответ к задаче № 9.5

1. Заболевание выявлено несвоевременно – на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 1,5 см в диаметре.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулеза.

2. Рентгенолог при обследовании пациента 4 мес. назад поступил профессионально неправильно: обнаружены в правом легком единичные очаговые тени при ФГ, при этом рентгенолог не оценивает их структуру, контуры. Необходимо рентгенологическое дообследование.

3. Обнаружив очаговые изменения в легких при ФГ, необходимо направить пациента на рентгенологическое дообследование, на консультацию к фтизиатру. В таких ситуациях необходимо решать дифференциально-диагностические задачи – это туберкулез или другое заболевание; если туберкулез, то активный или неактивный процесс.

4. Инфильтративный туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+).

5. Наблюдение в противотуберкулезном диспансере в 1-А группе диспансерного учета. Назначение лечения противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности к ним. Если сохранена чувствительность, то лечение по 1 режиму.

Ответ к задаче № 10.5

1. Инфильтративный туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого, фаза распада. МБТ(–).

2. Контакт с больным туберкулезом по месту работы, жалобы больного, кровохарканье, физикальная картина, общий анализ крови, обнаружение в общем анализе мокроты эластических волокон. Данные рентгенологического обследования, результаты Диаскинтеста.

3. Деструктивная пневмония, распадающаяся опухоль легкого, грибковое поражение легких.

4. Клинико-рентгенологические типы инфильтратов: бронхолобулярный инфильтрат, захватывающий 2–3 легочные дольки; сегментарный – в пределах одного сегмента; полисегментарный или долевой (лобит) инфильтрат; перисциссурит – инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой щели. У пациента – инфильтрат по типу лобита.

5. Лечение пациента должно быть этиопатогенетическим с учетом выявленной лекарственной чувствительности/устойчивости к противотуберкулезным препаратам, сопутствующих заболеваний, если они выявлены.