Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Вариант №11

Ответ к задаче № 1.11

1. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. МБТ? Туберкулез почек.

2. КТ органов грудной полости, УЗИ почек, исследование мочи и мокроты на МБТ всеми методами.

3. Не выполнено рентгенологическое исследование органов грудной полости (обнаружение кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах помогло бы в установлении диагноза), не исследована моча на МБТ, не выполнено УЗИ почек.

4. Воспалительные изменения в крови; большое количество эритроцитов, белок в моче.

Ответы к задаче № 2.11

1. Казеозная пневмония, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Сахарный диабет.

2. КТ органов грудной полости, общий анализ мокроты, исследование мокроты на МБТ методом посева с целью определения чувствительности
к противотуберкулезным препаратам, повторное исследование крови и мочи.

3. Пациент относится к группе риска по заболеванию туберкулезом, но курсы химиопрофилактики не проводились; в поликлинике установлен диагноз «бронхит», но рентгенологическое обследование и исследование на КУМ не проводилось.

4. Анализ крови – выраженная воспалительная реакция, анализ мочи – в пользу сахарного диабета.

5. Сахарный диабет отягощает течение туберкулезного процесса и снижает эффективность лечения.

Ответ к задаче № 3.11

1. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(+). Клинические проявления заболевания, контакт в больным туберкулезом, МБТ в мокроте, устойчивые к противотуберкулезным препаратам, данные рентгенологического обследования, низкие социальные и материальные условия.

2. КТ органов грудной полости, трахеобронхоскопия, общий анализ мокроты.

3. Не проводилась химиопрофилактика и ФГобследование по поводу контакта с больным туберкулезом.

4. Выраженная воспалительная реакция со стороны крови, в мокроте обнаружены МБТ.

Ответ к задаче № 4.11

1. Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, МБТ(+). Туберкулез левого верхнедолевого бронха. Клинические проявления заболевания, лабораторные данные – обнаружение МБТ в мокроте, туберкулез бронха, отсутствие эффекта от проведенной неспецифической противовоспалительной терапии, на фоне которой произошло прогрессирование процесса. Положительные иммунологические тесты.

2. КТ органов грудной полости, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

3. Исследование мокроты на МБТ только через 25 дней после поступления в терапевтический стационар, не проводились противоэпидемические профилактические мероприятия по контакту с больным туберкулезом.

4. Воспалительная реакция со стороны крови, в мокроте обнаружены МБТ.

5. При адекватной терапии, сохранении чувствительности к противотуберкулезным препаратам, хорошей их переносимости прогноз благоприятный.

Ответ к задаче № 5.11

1. Кавернозный туберкулез С1-2 левого легкого, МБТ(+). Клинические проявления заболевания, МБТ в мокроте методом посева.

2. Не выполнен посев мокроты на жидкой питательной среде
(ВАСТЕК), что ускорило процесс диагностики.

3. Отсутствие эффекта от противотуберкулезной терапии, устойчивость к противотуберкулезным препаратам, сохранение бактериовыделения.

Ответ к задаче № 6.11

1. Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ(+).

2. Несвоевременно, так как у него уже хроническая форма туберкулеза, сопровождающаяся выделением МБТ, на рентгенограмме множественные очаги на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка.

3. С отоларингологом, так как у больного имеется осиплость голоса и боли в глотке, которые могут быть проявлением туберкулеза гортани.

4. Имеются дефекты в наблюдении пациента: работает водителем троллейбуса, флюорографическое обследование – 5 лет назад.

5. КТ органов грудной клетки для исключения деструктивных изменений в легких и определения протяженности процесса. Выполнить исследование мокроты на МБТ для определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам, что определит тактику лечения пациента. Трахеобронхоскопию для исключения туберкулеза глотки, гортани.

Ответ к задаче № 7.11

1. Инфильтративный туберкулез С1-2 правого легкого, фаза распада, МБТ(+).

2. Диагноз установлен по результатам анамнеза, клинических, лабораторных исследований (МБТ в мокроте методом микроскопии, посева), результатов рентгенотомографического обследования.

3. Выполнить КТ органов грудной клетки для подтверждения деструкции в инфильтрате правого легкого и степени протяженности патологического процесса, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, контроль гемограммы, биохимические исследования крови для предупреждения побочных реакций на препараты, контроля за переносимостью противотуберкулезных препаратов. Выполнить бронхоскопии для исключения туберкулезного поражения бронхов.

4. Предложить больному оперативное лечение по поводу сформировавшейся конгломератной туберкулемы в С1-2 правого легкого.

5. Выполнить бронхоскопию для исключения туберкулезного поражения бронхов, ЭКГ, определить функцию внешнего дыхания, КТ органов грудной клетки, консультация торакального хирурга, контрольное лабораторное исследование.

Ответ к задаче № 8.11

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+), осложненный кровохарканьем. Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительность заболевания, туберкулезный контакт в местах заключения, аускультативно-перкуторная симптоматика, наличие кислотоустойчивых бактерий в мокроте и примесь крови в мокроте, характерная рентгенологическая симптоматика, последнее флюорографическое обследование.

2. Расширенная микробиологическая диагностика с исследованием мокроты методом полимеразной цепной реакции и посевом мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы, посевы мочи на МБТ. Углубленная лучевая диагностика с использованием КТ органов грудной клетки. Проведение бронхологического исследования для определения источника кровотечения с морфологическим и микробиологическим исследованиями полученного материала.

3. Учитывая обнаружение кислотоустойчивых бактерий при бактериоскопии, можно сделать вывод об обильном бактериовыделении, положительных результатах посевов на МБТ, обнаружении ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции. При этом высока вероятность лекарственной устойчивости (длительность заболевания, туберкулезный контакт в местах заключения).

4. Проведение консультаций специалистов перед назначением противотуберкулезной химиотерапии (невролог, окулист, отоларинголог). Консультация фтизиоуролога для исключения нефротуберкулеза.

5. Полупостельный режим. Стабилизация кровяного давления в системе бронхиальных артерий и легочной артерии. Назначение гемостатической медикаментозной терапии, проведение бронхологического исследования для определения источника кровотечения с возможной его остановкой, применение коллапсотерапии, механизм лечебного действия которой связан со спадением легкого. Профилактика аспирационной пневмонии.

Ответ к задаче № 9.11

1. Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(–). Диагноз сформулирован в соответствии с клинической классификацией.

2. Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительный семейный туберкулезный контакт, острое начало заболевания, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, ускоренное СОЭ, характерная рентгенологическая симптоматика. Отрицательная проба Манту 2 ТЕ ППД-Л в данном случае объясняется резким снижением иммунитета при милиарном туберкулезе.

3. Расширенная микробиологическая диагностика – микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы, посевы мочи на МБТ. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Осмотр глазного дна. Консультация невролога.

4. При осмотре глазного дна возможны мелкие очаги специфического воспаления. Может быть диагностирован нефротуберкулез.

5. Высокобелковая диета. Назначение противотуберкулезных препаратов: интенсивная фаза (3 мес.) с последующей фазой продолжения лечения до 6–8 мес. Показано также включение в схему лечения кортикостероидов (преднизолон 15–20 мг/сут в течение 6–8 нед.). Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Ответ к задаче № 10.11

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе двустороннего обсеменения, МБТ(–), осложненный спонтанным пневмотораксом.

Диагноз сформулирован на основании анамнестических данных и клинико-рентгенологической картины.

2. Проведение неотложных лечебных мероприятий в специализированном легочно-хирургическом отделении с последующим продолжением курса противотуберкулезной химиотерапии.

3. Введение дренажной трубки (во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии). Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Назначение анальгетиков, противокашлевых средств центрального действия, антибактериальной терапии для профилактики эмпиемы. При неэффективности дренирования – плевроскопия (торакоскопия).

4 Консультация фтизиохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.

5.Учитывая наличие фиброзных каверн в коллабированном легком можно ожидать положительных результатов посевов мокроты на МБТ. При этом высока вероятность обнаружения лекарственно-устойчивых МБТ в связи с давностью заболевания и нерегулярностью лечения (недобросовестное отношение к лечению, перерывы в лечении).