Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Вариант №12
Ответ к задаче № 1.12
1. Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(–). Диагноз сформулирован в соответствии с клинической классификацией.
2. Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительный семейный туберкулезный контакт, наблюдение у фтизиатра по поводу положительной реакции на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л, острое начало заболевания, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, ускоренное СОЭ, характерная рентгенологическая симптоматика. Отрицательная проба Манту в данном случае объясняется резким снижением иммунитета при милиарном туберкулезе.
3. Расширенная микробиологическая диагностика – микроскопия, исследование мокроты/промывных вод бронхов методом полимеразной цепной реакции, посев на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы, посевы мочи на МБТ. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Осмотр глазного дна. Консультация невролога. Милиарный туберкулез может привести к генерализации туберкулезного процесса.
4. При осмотре глазного дна возможны мелкие очаги специфического воспаления. Может быть диагностирован нефротуберкулез; возможно осложнение милиарного туберкулеза в виде туберкулезного менингита.
5. Высокобелковая диета. Назначение противотуберкулезных препаратов: интенсивная фаза (3 мес.) с последующей фазой продолжения лечения до 6–8 мес. Показано также включение в схему лечения кортикостероидов (преднизолон 15–20 мг/сут в течение 6–8 нед.). Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.
Ответ к задаче № 2.12
1. Первичный туберкулезный комплекс, фаза инфильтрации с поражением нижней доли правого легкого и внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы.
2. Клинический диагноз установлен на основании анамнестических данных: контакт с больным туберкулезом, МБТ(+); положительные реакции на пробу Манту 2ТЕ до заболевания, в период заболевания проба Манту 2 ТЕ – 21 мм, отсутствие профилактического лечения по поводу контакта и положительных туберкулиновых проб. Данные лабораторного и рентгенологического исследования в стационаре, отсутствие эффекта лечения по поводу пневмонии, обнаружение в мокроте МБТ методом микроскопии. Отсутствие поствакцинного рубчика БЦЖ.
3. В детском отделении районной больницы некачественно собран анамнез: не выяснен контакт с больным туберкулезом, не установлены результаты пробы Манту 2 ТЕ до заболевания, не учли отсутствие поствакцинного рубчика БЦЖ. В стационаре (до консультации фтизиатра) не выполнен общий анализ мокроты и исследование мокроты на возбудитель туберкулеза. Некорректно оценена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Не выполнены линейные томограммы (желательно КТ). Не выполнена проба Манту 2 ТЕ ППД-Л.
4. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.
5. Исследование мокроты методом ПЦР, посевом для подтверждения МБТ и определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам, тем более пациент находился в длительном контакте с больным туберкулезом. Повторные лабораторные и рентгенологические исследования.
Ответ к задаче № 3.12
1. Первичный туберкулезный комплекс, фаза инфильтрации с поражением нижней доли правого легкого и внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной и трахеобронхиальной групп.
2. Клинический диагноз установлен на основании анамнестических данных: контакт с больным туберкулезом, МБТ(+); положительные реакции на пробу Манту 2ТЕ до заболевания, в период заболевания проба Манту 2 ТЕ – 21 мм, отсутствие профилактического лечения по поводу контакта и положительных туберкулиновых проб. Данные лабораторного и рентгенологического исследования в стационаре, отсутствие эффекта лечения по поводу пневмонии, обнаружение в мокроте МБТ методом микроскопии. Отсутствие поствакцинного рубчика БЦЖ.
3. В детском отделении районной больницы некачественно собран анамнез: не выяснен контакт с больным туберкулезом, не установлены результаты пробы Манту 2 ТЕ до заболевания, не учли отсутствие поствакцинного рубчика БЦЖ. В стационаре (до консультации фтизиатра) не выполнен общий анализ мокроты и исследование мокроты на возбудитель туберкулеза. Некорректно оценена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Не выполнены линейные томограммы (желательно КТ). Не выполнена проба Манту 2 ТЕ ППД-Л.
4. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.
5. Исследование мокроты методом ПЦР, посевом для подтверждения МБТ и определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам, тем более пациент находился в длительном контакте с больным туберкулезом. Повторные лабораторные и рентгенологические исследования.
Ответ к задаче № 4.12
1. Первичный туберкулезный комплекс, фаза инфильтрации, локализация в верхней доле правого легкого и бронхопульмональной группы внутригрудных лимфатических узлов справа.
2. Диагноз установлен на основе данных анамнеза, жалоб и результатов осмотра пациента, лабораторных и рентгенологических данных, результатов иммунологических тестов: проба Манту 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста. В диагнозе не указано, является ли ребенок бактериовыделителем, т.к. исследование мокроты не проведено из-за ее отсутствия.
3. Туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно, при положительных иммунологических тестах (проба Манту и Диаскинтест) ребенок к фтизиатру не направлялся.
4. Ребенок не отделяет мокроту, поэтому необходимо провести забор промывных вод бронхов для исследования на возбудитель туберкулеза методом микроскопии, ПЦР, посевом, также определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Выполнить КТ органов грудной клетки, бронхоскопию при подозрении на туберкулез бронхов.
5. Плеврит, туберкулез бронха, бронхонодулярный свищ, ателектаз легкого.
Ответ к задаче № 5.12
1. Экссудативный левосторонний плеврит туберкулезной этиологии.
2. Диагноз поставлен на основании анамнеза: длительный контакт с больным туберкулезом, выделяющим МБТ, ребенок не вакцинирован вакциной БЦЖ, туберкулиновые пробы положительные в течение 5 лет, на момент заболевания проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – 17 мм. У ребенка экссудат в левой плевральной полости, что подтверждено данными перкуссии, аускультации, рентгенологическим исследованием органов грудной клетки, плевральной пункцией и ее лабораторным исследованием, общим анализом крови.
3. Реакция на туберкулин в возрасте ребенка 7 лет гиперергическая, что свидетельствует о гиперсенсебилизации организма ребенка МБТ.
4. После плевральной пункции необходимо выполнить КТ органов грудной клетки или рентгенотомограмму для исключения или подтверждения изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.
5. Да должен, так как у него плеврит туберкулезной этиологии, сопровождающийся гиперергической реакцией на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л. Контакт с больным туберкулезом. После выписки из стационара ребенку целесообразно продолжить лечение в санатории.
Ответ к задаче № 6.12
1. Ребенок нуждается в консультации ревматолога: боли в суставах, изменения на коже в виде эритемы, изменения со стороны сердца. Консультация офтальмолога – симптомы коньюнктивита. Консультация нефролога – положительный симптом поколачивания. Консультация невролога – слабость, раздражительность, капризность ребенка. Консультация дерматолога – высыпания на коже.
2. Повторить общий анализ крови, ЭКГ, биохимические исследования крови, общий анализ мочи, КТ органов грудной клетки.
3. Туберкулезная интоксикация – РППТИ, сопровождающийся виражом туберкулиновых реакций.
4. Ребенок должен наблюдаться у фтизиатра и получать противотуберкулезные препараты.
5. Если ребенок не будет лечиться и наблюдаться у фтизиатра, возможно развитие локального туберкулезного процесса: у пациента гиперергическая реакция на пробу Манту, симптомы интоксикации.
Ответ к задаче № 7.12
1. Силикотуберкулез: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, МБТ(+), силикоз I стадии. ДН I ст.
2. Профессиональная вредность (электросварщик), длительность заболевания, лабораторные данные, обнаружение в мокроте МБТ микроскопически и посевом, рентгенологическая картина.
3. Прогрессирование туберкулеза легких.
Ответ к задаче № 8.12
1. Туберкулез легких.
2. Левосторонний спонтанный пневмоторакс.
3. КТ органов грудной полости, исследование мокроты/промывных вод бронхов на МБТ, повторить общий анализ крови.
4. Необходима срочная консультация хирурга.
Ответ к задаче № 9.12
1. Туберкулезный менингит.
2. КТ органов грудной полости, МРТ головного мозга, исследование мокроты/промывных вод бронхов на МБТ методом микроскопии, посева, ПЦР, рентгенография коленного сустава, повторный анализ крови.
3. Повторное исследование ликвора с обязательным исследованием на МБТ, в том числе ПЦР, содержание глюкозы, хлоридов.
4. Менингит другой этиологии, опухоль мозга, туберкулема мозга.
5. Терапевт необоснованно поставил диагноз – гастродуоденит.
Ответ к задаче № 10.12
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, локализация каверн в С6 и С2 правого легкого, с обсеменением всего правого легкого и С1+2 левого легкого, МБТ(+).
2. Анамнез, длительное течение заболевания, контакт с больным туберкулезом, физикальные данные, результаты лабораторного и рентгенологического исследования, МБТ в мокроте.
3. Деструктивная пневмония, пневмоцистная пневмония, опухолевый процесс.
4. Выраженные инфильтративные и деструктивные изменения в легких, множественные очаги обсеменения легких.
5. Лечение с учетом переносимости препаратов, лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ингаляционное введение противотуберкулезных препаратов.