Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ЭКСПЕРТИЗЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Щукин О. Л., Захарченко Ю. И, Казарин Бю В.,
Инструкция по заполнению учетной формы 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. № 2, 1 ТО (терапевтического отделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4. – Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв. 20;
стр. пол. № 14185544;
амбулаторная карта № 4499/00
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской – М, женский – Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих – при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой «Л». Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
|
Наименование статуса пациента |
Сокращенное наименование |
|
1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия |
Раб. тр. возр., «электромонтер» |
|
2. Неработающий пациент трудоспособного возраста |
Нераб. тр. возр., «домохозяйка» |
|
3. Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработающий) |
Пенс. «электрик», (нераб.) |
|
4. Бомж |
Бомж |
|
5. Пациент свободной профессии |
ПСП – «художник» |
|
6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы |
ИЗ-1 гр. |
|
7. Инвалид по общему заболеванию 2 группы |
ИЗ-2 гр. |
|
8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы |
ИЗ-3 гр. |
|
9. Инвалид BOB 1 группы |
ИВОВ-1 гр. |
|
10. Инвалид BOB 2 группы |
ИВОВ-2 гр. |
|
11. Инвалид BOB 3 группы |
ИВОВ-3 гр. |
|
12. Участник BOB с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) |
УВОВ с 1 гр. инв. |
|
13. Участник BOB со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) |
УВОВ со 2 гр. инв. |
|
14. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) |
УВОВ с 3 гр. инв. |
|
15. Инвалид 1 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии |
И 1 гр. ЧА |
|
16. Инвалид 2 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии |
И 2 гр. ЧА |
|
17. Инвалид 3 группы, участник ликвидации Чернобыльской аварии |
И 3 гр. ЧА |
|
18. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы |
ВИ-И 1 гр. |
|
19. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы |
ВИ-И 2 гр. |
|
20. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы |
ВИ-И 3 гр. |
|
21. Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию |
И 1 гр. ТУ или ПР. З |
|
22. Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию |
И 2 гр. ТУ или ПР. З |
|
23. Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию |
И 3 гр, ТУ или ПР. З |
|
24. Инвалид-военнослужащий 1 группы |
И-воен. 1 гр. |
|
25. Инвалид-военнослужащий 2 группы |
И-воен. 2 гр. |
|
26. Инвалид-военнослужащий 3 группы |
И-воен. 3 гр. |
|
27. Инвалид детства 1 группы |
ИД 1 гр. |
|
28. Инвалид детства 2 группы |
ИД 2 гр. |
|
29. Инвалид детства 3 группы |
ИД 3 гр. |
|
30. Ребенок-инвалид |
Реб-И |
|
31. Участник BOB |
УВОВ |
|
32. Ветеран тыла |
Вст. тыл. |
|
32. Воин-интернационалист |
Воин-инт. |
|
33. Участник ликвидации Чернобыльской аварии |
УЛ ЧА |
|
34. Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии |
УЛП ЧА |
|
35. Реабилитированный |
Реаб. |
|
36. Блокадник |
Блок. |
|
37. Член семьи погибших военнослужащих |
Член СПВ |
|
38. Учащийся средней школы или среднего учебного заведения |
Учащ. |
|
39. Студент высшего учебного заведения |
Студ. |
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. «вахтер».
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8; Справка
Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.
|
Характеристика случая экспертизы |
Сокращенное наименование |
|
1. Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): |
|
|
– по заболеванию взрослого; |
Перв. Л/Н заб. взросл. |
|
– по уходу за ребенком; |
Перв. Л/Н уход за реб. |
|
– по уходу за взрослым; |
Перв. Л/Н уход за взросл. |
|
– по санаторно-курортному лечению; |
Перв. Л/Н по сан-кур. леч. |
|
– по реабилитации; |
Перв. Л/Н по реабил. |
|
– в связи с отпуском по беременности и родам; |
Перв. Л/Н по бер. и род. |
|
– для направления на специальное лечение; |
Перв. Л/Н по спец. леч. |
|
– в связи с переводом на другую работу; |
Перв. Л/Н по переводу |
|
– в связи с карантином; |
Перв. Л/Н по карантину |
|
– по протезированию; |
Перв. Л/Н по протезир. |
|
– другие случаи. |
Перв. Л/Н др. случ. |
|
2. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): |
|
|
– по заболеванию взрослого; |
Прод. Л/Н заб. взросл. |
|
– после стационарного лечения; |
Прод. Л/Н посл. стац. |
|
– по уходу за ребенком; |
Прод. Л/Н уход за реб. |
|
– по уходу за взрослым; |
Прод. Л/Н уход за взросл. |
|
– по санаторно-курортному лечению; |
Прод. Л/Н по сан-кур. |
|
– по реабилитации; |
Прод. Л/Н по реабил. |
|
– в связи с отпуском по беременности и родам; |
Прод. Л/Н по бер. и род. |
|
– для направления на специальное лечение; |
Прод. Л/Н по спец леч. |
|
– в связи с переводом на другую работу; |
Прод. Л/Н по переводу |
|
– в связи с карантином; |
Прод. Л/Н по карантину |
|
– по протезированию; |
Прод. Л/Н по протезир. |
|
– другие случаи. |
Прод. Л/Н др. случ. |
|
3. Первичное направление в бюро МСЭ |
МСЭ, перв. освед. |
|
4. Переосвидетельствование (направление в бМСЭ): |
|
|
– инвалидов 1 группы; |
МСЭ. переосв. И.1 |
|
– инвалидов 2 группы; |
МСЭ. переосв. И.2 |
|
– инвалидов 3 группы. |
МСЭ. переосв. И.З |
|
5. Другие случаи направления в бюро МСЭ: |
|
|
– после продления МСЭ лечения (долечивания); |
МСЭ, долеч. |
|
– для выдачи транспортных средств; |
МСЭ. трансп. средств. |
|
– для определения в дом социального ухода; |
МСЭ, дом соц. ухода |
|
– для трудоустройства, обучения; |
МСЭ, труд. обуч. |
|
– прочие медико-социальные вопросы. |
МСЭ, прочие |
|
6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико-экспертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами: |
|
|
– улучшение жилищных условий; |
Справ. о жил. услов. |
|
– академический отпуск; |
Справ. академ. отпуск |
|
– оформление опекунства; |
Справ. опекунств. |
|
– освобождение от выпускных (текущих) экзаменов; |
Справ. осв. от экзам. |
|
– о необходимости социального или постоянного ухода на дому; |
Справ. уход на дому |
|
– о годности к управлению транспортными средствами; |
Вод. мед. справка |
|
– о праве на ношение оружия; |
Справ. на оруж. |
|
– прочие случаи (запросы фонда занятости, суда). |
Прочие справк. |
|
7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: |
|
|
– повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих); |
ДЧБ |
|
– с отклонениями от ориентировочных сроков (укороченными или удлиненными сроками врем. нетруд-ти); |
Откл. сроков Л/Н |
|
– ранее выявленные нарушения экспертизы временной нетрудоспособности и другие; |
Повт. контроль Л/Н |
|
– сложный клинико-экспертный случай; |
Сложн. клин-эксп. сл. |
|
– текущий (плановый) контроль лечения; |
Тек. леч. контрол. |
|
– случай расхождения диагнозов; |
Расхожд. д-зов |
|
– внутрибольничное инфицирование (осложнение); |
Внутр. инфекц. |
|
– летальный исход; |
Лет. исход |
|
– повторная госпитализация по одному заболеванию в течение года; |
Повт. госпит-ция |
|
– случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами; |
Откл. сроков леч. |
|
– для определения льготного лекарственного лечения; |
Льготн. лекарств. |
|
– для определения дорогостоящего лечения; |
Дорог. леч. |
|
– случай экспертизы по диспансерным группам; |
Гр. Д-1, Д-2, Д-3 |
|
– прочие случаи; |
Прочие |
|
8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей |
Жалоба |
|
9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень. |
Др. случаи |
Например: Прод. Л/Н после стац.; МСЭ перв. осв.; лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (№ Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по «характеристике случая экспертизы» в графе № 10.
|
Наименование вида экспертизы |
Сокращенное |
|
1. Экспертиза временной нетрудоспособности |
Э ВН |
|
2. Экспертиза с целью решения медико-социальных проблем |
Э МСП |
|
3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса |
Э ЛДП |
|
4. Экспертиза профилактики |
Э ПРОФ |
|
5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения |
Э ЛЛО |
|
6. Медико-экономическая экспертиза |
Э МЭ |
|
7. Исковая (претензионная экспертиза) |
Э И |
|
8. Экспертиза качества медицинской помощи |
Э КМП |
|
9. Другие виды |
Э др. |
|
Наименование предметов экспертизы |
Сокращенное наименование |
|
1. Медицинская документация (амб. карта, история болезни) |
Меддок. |
|
2. Данные консультации экспертов |
Конс. |
|
3. Меддокументация и консультация |
Меддок. и конс. |
|
4. Другие предметы (материалы других экспертов) |
Друг. |
Например: ЭВН, № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте; Э ЛДП, 50 дней, меддок. и конс.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
– отклонения от стандартов (графа 12);
– дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
– достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется «да» и какие (обобщенно), если не было отклонений от стандартов, то пишется «нет». Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется «не исп.»
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т. е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 – «нет».
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 – не исп.;
гр. 13 – нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н
продлен авансом. Нет данных консультации хирурга;
гр. 14 – без измен. – улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например:
|
Наименование заключений экспертов |
Сокращенное наименование |
|
1. Оформить форму 088у |
Ф. 088у |
|
2. Продолжить лечение |
Продолж. леч-ние |
|
3. Нуждается (требуется) в дообследовании |
Дообследование |
|
4. Продлить Л/Н на ..... дней. |
Продлить Л/Н на |
|
5. Закрыть Л/Н с .... |
Закрыть Л/Н с |
|
6. Госпитализировать пациента |
Госп-ция |
|
7. Направить на консультацию в ... |
Конс-ция |
|
8. Освободить от итоговых экзаменов |
Освоб. от экзамен. |
|
9. Оформить академический отпуск |
Академ. отпуск |
|
10. Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству |
Справ. на труд-во |
|
11. Выдать справку на улучшение жилищных условий |
Справ. о жил. услов. |
Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ.
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода,
3.11.01.
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова A.M., Маслова М.И., Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.