Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ЭКСПЕРТИЗЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Щукин О. Л., Захарченко Ю. И, Казарин Бю В.,
Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2011 г. № 4н
Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 марта 2011 г. № 19974
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2010, № 50, ст. 6601) приказываю:
Утвердить:
форму справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 1;
порядок выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 2.
Министр
Т.А. ГОЛИКОВА
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное оциальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: _____________ № ________
1. Данные о страхователе:
____________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя __________________________________________
Регистрационный номер страхователя ___________/_________________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
Телефон (___)____________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Паспортные данные:
серия ___ номер ____________ кем и когда выдан __________________
____________________________________________________________
Адрес места жительства
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС ______________________
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[3], с __________ ____ г. по ___________ ____ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[4]:
20 ... год _____________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20 ... год _____________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20 ... год _____________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
____________________________ ________________ ____________
(должность[5]) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати страхователя