Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
Раздел I. Методическое обследование пациента в соответствии с унифицированной схемой истории болезни с описанием основных клинических симптомов и синдромов
Одна из важнейших задач пропедевтической клиники – обучение студентов семиологии и навыкам полного клинического обследования пациента – неразрывно связана с овладением ими методикой оформления полученных данных в виде истории болезни в медицинской карте стационарного больного.
История болезни (в старину называемая «скорбными листами») – один из важнейших медицинских документов (Карта стационарного больного – далее «История болезни»), который оформляется на каждого госпитализируемого пациента. Кроме того, история болезни является одновременно юридическим, финансовым и социальным документом. Это обязывает студента и врача при написании истории болезни к получению полной информации о пациенте, точности и достоверности сведений. Поэтому значение истории болезни не ограничивается сугубо медицинской ролью, а в академическом плане, при подготовке врача как специалиста, является наиболее важной.
Непременным условием полноты изложения информации является плановость, методичность и систематичность исследования, т. е. строгое выполнение рекомендаций унифицированной схемы истории болезни (утв. МЗ РФ).
В соответствии с основными принципами оформления истории болезни, которые были разработаны корифеями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным, В.П. Образцовым, она составляется в следующей последовательности.
В начале проводят расспрос: общие паспортные сведения о пациенте, затем выясняют основные жалобы и проводят опрос по системам и органам; изучают историю заболевания и жизни и только затем приступают к объективному обследованию пациента (оценивают status praesens), применяя последовательно такие методы объективного исследования, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Расспрос жалоб пациента позволяет достаточно точно установить заинтересованность определенной системы органов и ее функциональное состояние (система дыхания, кровообращения, пищеварительная и т. д.).
Очень важно умело детализировать жалобы; это дает неоценимую информацию о характере патологического процесса (воспаление, дистрофия, опухоль); его этиологии, патогенезе, фазе течения заболевания. Безусловно, все это возможно выполнять при условии глубокого знания патофизиологических основ каждой жалобы.
История настоящего заболевания – также очень важный фрагмент расспроса. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить исчерпывающий ответ на каждый вопрос этого раздела в соответствии со схемой опроса. Наиболее частая ошибка студента – это поверхностное представление о первых признаках заболевания, их динамике на начальных этапах течения болезни, особенностях последующих обострений, причинах и клинических проявлениях заболевания перед госпитализацией, мотивах госпитализации, и, последнее, отсутствие представления о динамике симптомов от момента госпитализации до начала курации. Не следует излишне описывать хождение пациента по лечебным учреждениям, важно знать и отразить в истории болезни результаты выполненных исследований, диагностические суждения врача, характер и эффективность проводимого лечения.
В анамнезе жизни – постараться выявить факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания.
Методы клинического (физикального) исследования – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация – дают врачу возможность объективно оценить физическое, а через него и функциональное состояние органов и систем, выявить симптомы, характерные для определенных патологических процессов. Здесь также важны последовательность и полнота обследования.
Проведя расспрос и физикальное исследование пациента, необходимо глубоко осмыслить полученные данные, определить диагностические гипотезы, изучить литературу (учебник, монографии, дополнительную литературу по рекомендации преподавателя), наметить план обследования пациента, указав конкретно методы исследования и их целесообразность.
После этого студент представляет курируемого пациента преподавателю с подробнейшим изложением полученных результатов проведенных исследований. По просьбе преподавателя студент должен уметь продемонстрировать технику физического исследования (практические навыки) любого органа или системы и объяснить патогенез имеющихся симптомов.
За время курации, начиная со 2-го дня посещения, студент пишет дневник наблюдения за пациентом в течение 3–5 дней в соответствии с рекомендациями в схеме обследования.
После предварительного заключения о сущности заболевания, т. е. сформулировав предварительный диагноз, намечают план лабораторно-диагностического, инструментального исследования и лечения пациента. В дальнейшем в историю болезни заносятся все сведения о пациенте в динамике вплоть до выписки его из Клиники.
Лабораторно-инструментальное обследование курируемого пациента идет в соответствии с планом лечащего врача. Воспользоваться этими данными студент может лишь после того, как отчитается перед преподавателем по расспросу и объективному обследованию пациента. Из врачебной истории болезни студенту следует выбрать те исследования, которые необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Важно представить имеющиеся данные в динамике.
Такой порядок обследования пациента и написания истории болезни позволяет избежать упущений и ошибок в постановке диагноза и лечении пациента, но в некоторых случаях (бессознательное состояние пациента, удушье, большое кровотечение и другие экстремальные ситуации, угрожающие здоровью и жизни пациента) план обследования может быть изменен. В частности, при бессознательном состоянии необходимо сразу же приступить к объективному исследованию и оказанию неотложной помощи; при удушье, кровотечениях – сократить объем субъективного исследования, выяснив при этом только наиболее существенные данные. Однако во всех случаях, там, где это возможно, необходимо придерживаться установленной последовательности обследования пациента и написания истории болезни.
При составлении истории болезни необходимо стремиться к наибольшей полноте сведений о пациенте при одновременном наличии четкости и краткости изложений, а также сохранении индивидуальных особенностей языкового стиля.
Необходимо помнить, что в процессе обследования пациента не все данные могут быть получены от него в той строгой последовательности, которую необходимо соблюдать при написании истории болезни. Это связано, прежде всего, с тем, что не все пациенты могут последовательно изложить жалобы и динамику своего заболевания. Поэтому рекомендуется предварительно записать полученные данные на отдельном листе бумаги, а затем оформить их в необходимой последовательности в истории болезни.
Процесс постановки диагноза часто идет параллельно обследованию пациента. Формирование диагностической концепции нередко начинается уже со сбора паспортных данных.
Известно, что в молодом возрасте преобладают воспалительные заболевания; в зрелом и старческом возрасте – сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов бронхо – легочной системы, нарушения обмена веществ.
Для каждого пола также характерны определенные виды патологии. Женщины чаще страдают ревматическими болезнями, желчно-каменной болезнью, анемией; мужчины – обструктивными заболеваниями органов дыхания, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью.
Информация о профессии пациента, месте его работы может быть чрезвычайно полезной в диагностике ряда профессиональных заболеваний (силикоз, пылевой бронхит, вибрационная болезнь, интоксикация нефтепродуктами). Особенности условий труда могут способствовать развитию, так называемых, профессионально обусловленных заболеваний (например, гипертоническая болезнь у телеграфистов, операторов).
Сведения о месте проживания пациентов иногда могут помочь в диагностике некоторых заболеваний, имеющих наибольшее распространение в определенных регионах (описторхоз, эндемический зоб, малярия).
Завершающим и исключительно ответственным этапом курации и написания истории болезни является раздел оформления синдромального диагноза и его обоснования.
Процесс возникновения различных диагностических гипотез, как правило, начинается уже с расспроса. При объективном и лабораторно-инструментальном обследовании с накоплением фактов они могут подтверждаться или исключаться. При этом могут возникать новые диагностические предположения, требующие обоснования.
Нередко при обследовании пациента можно выявить особые симптомы, которые служат «ключом» к диагнозу (например, «поза просителя» при болезни Бехтерева; «мелодия митрального стеноза» при аускультации сердца при митральном пороке сердца, выявление в мокроте ВК(+) – при туберкулезе легких). Однако, чаще всего постановка диагноза – это сложный поэтапный процесс, требующий глубоких знаний анатомии, физиологии, патологической физиологии, биохимии, патологической анатомии, определенных навыков, а также знаний общей методологии диагноза (методика аналогии, индуктивный метод, синтетический метод диагностики). Завершающим этапом начальной фазы синтеза является формирование синдрома – промежуточной ступени нозологического диагноза.
При оформлении в истории болезни раздела «Диагноз и его обоснование» студент может пользоваться любым из имеющихся методов диагностики, но предпочтение следует отдать синтетическому, основанному на рациональном собирании симптомов, глубоком их анализе, группировке и т. д.
Для студентов 3-го курса мы рекомендуем обоснование синдромального диагноза, руководствуясь тем, что они еще не знакомы с этиологией отдельных нозологических форм и стремлением нацелить студента на освоение этого важнейшего этапа диагностики.
Раздел «Обоснование диагноза» может излагаться свободным стилем. Желательно, чтобы в нем была отражена глубина и последовательность анализа симптомов, логичность формирования малых и больших синдромов, перечислены по возможности все нозологические формы, которые могли обусловить имеющийся синдром.
За время изучения дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» студенты пишут последовательно 3 фрагмента истории болезни, а по завершении программы – полную академическую историю болезни.
При написании I-го фрагмента академической истории болезни отрабатываются умения и практические навыки изложения материала в истории болезни по расспросу, общему осмотру и обследованию системы органов дыхания.
II-й фрагмент включает предшествующий объем с добавлением материалов по исследованию с сердечно-сосудистойсистемы.
III-й фрагмент состоит из анамнеза, данных объективного исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и брюшной полости. Подробно описываются основные синдромы и симптомы, выявленные в результате проведенных исследований.
Полная история болезни оформляется в компьютерном изложении; материал излагается стилистически грамотно, в соответствии с правилами орфографии. Сокращение слов не допускается.
При составлении истории болезни чрезвычайно важно соблюдать деонтологические принципы, уметь внести в атмосферу общения с пациентом дух доверия, уважения и доброжелательности. Формальное отношение к процессу обследования, неосторожно сказанное слово, бестактность и неделикатность в обращении с пациентом, особенно в вопросах, касающихся интимных сторон его жизни, могут разрушить доверительный фон беседы, помешать расспросу пациента и даже вызвать у него ятрогенные заболевания.
Данные методические указания являются основой для написания академической истории болезни по терапии и студентами старших курсов, с учетом дополнений, рекомендованных преподавателем, исходя из особенностей и задач каждого последующего курса обучения (формулирование диагноза, проведение дифференциальной диагностики, ведение дневника, назначение лечения, профилактических мероприятий, медико – социальной экспертизы и т. д.).
ПОМНИТЕ! Несмотря на то, что история болезни – это, прежде всего, документ о пациенте, в нем, как в зеркале, отражается личность врача, его профессиональный и общеобразовательный уровень, масштаб его клинического мышления. Поэтому в процессе подготовки врачебных кадров особо важное значение придается обучению студентов навыкам составления и написания истории болезни. Овладение методикой составления и написания истории болезни студентами на пропедевтическом курсе преследует цель выработать у них уже на начальном этапе клинического обучения последовательность и логическую осмысленность своих действий у постели пациента. Составление истории болезни проводится в соответствии с унифицированной схемой.