Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

1.1. Схема академической истории болезни

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента (закодированные для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте); возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки/регистрации, адрес проживания (закодировать для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте), контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации (экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения, страховой анамнез.

2. Жалобы: опрос по всем системам и органам.

3. История заболевания (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Данные объективного исследования пациента (status praesens).

6. Предварительный посиндромный диагноз (обоснование и формулировка) – основные синдромы заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания (посиндромно), осложнения сопутствующих заболеваний.

7. План обследования пациента.

8. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.

9. Клинический диагноз – основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.

10. Дифференциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

11. Этиология и патогенез основного заболевания.

12. Лечение и его обоснование.

13. Дневники курации.

14. Эпикризы (этапный, переводной, выписной, посмертный).

15. Прогноз (для здоровья, для жизни, для труда).

16. Профилактика обострений заболевания (первичная, вторичная).

17. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц). Рекомендуется использовать учебную литературу, изданную в течение последних 10 лет, а также учебно-методические разработки сотрудников кафедры внутренних болезней.

Образец оформления титульного листа академической истории болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой _________________________

Преподаватель ________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента – закодировать)

Клинический синдромный диагноз: (соответственно перечню, представленному в Приложении 3)

Основные синдромы заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения (синдромно) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (в синдромах) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор-студент __________ курса

группы __________ специальности

_____________________________

(ФИО студента)

Время курации с ___ по ______

Уфа – 2019

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (закодировано).

2. Пол.

3. Возраст.

4. Постоянное место жительства (закодировано).

5. Место работы/учебы, профессия или должность.

6. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты).

7. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел заносятся только основные жалобы пациента, предъявляемые им в день курации (осмотра)[1], и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения пациента к врачу.

Варианты вопросов:

1. На что жалуется пациент?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д.: его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?

Варианты вопросов:

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура тела?

3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?

4. Пределы колебаний температуры тела в течение суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.

7. Что снижает температуру тела?

III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу. Результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

● а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

● б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

● в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

● г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего пациента обратиться к врачу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

● Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

● Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение.

● Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

● Для женщин – время появления менструаций, продолжительность менструального цикла, длительность менструальных выделений, их количество. Возраст вступления в брак.

● Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

● С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.

Бытовой анамнез:

● Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.

Питание:

● Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т. д.

Вредные привычки:

● Курение, с какого возраста, в каком количестве.

Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) проводится следующим образом: количество сигарет, выкуриваемых в течении дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать симптомы – кашель, отхождение мокроты, одышку, как проявление бронхита курящего человека. Если индекс составит 20×12 = 240 (а это «злостный» курильщик), то риск заболеваний легких – ХОБЛ, рака легких, а также атеросклероза, артериальной гипертензии и ИБС достаточно велик.

Другая расчетная формула: она учитывает стаж курящего человека и выражается через индекс «пачка/лет». Рассчитать индекс «пачка/лет» можно по формуле:

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Выяснить, насколько сильна никотиновая зависимость у курящего человека, можно, задав ему всего 2 вопроса:

1. Через сколько минут после того как Вы проснулись, Вы закуриваете сигарету?

● менее 5 минут – 3 балла;

● от 5 до 30 мин – 2 балла;

● от 31 до 60 мин – 1 балл.

2. Сколько сигарет Вы выкуриваете ежедневно?

● более 30 сигарет – балла;

● менее 30 до 21 сигареты – 2 балла;

● менее 20 до 11 сигарет – балл.

v от 2-х баллов – легкая никотиновая зависимость;

v от 3-х до 4-х баллов – средняя никотиновая зависимость;

v от 5 до 6 баллов – сильная никотиновая зависимость.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве.

Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

Перенесенные заболевания:

● В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений, и проводившегося лечения.

● Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

● Отметить, переливалась ли ранее кровь, кровезаменители и были ли реакции на их введение.

● Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

● Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.

Страховой анамнез:

● Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.

● Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

● Данные о страховой организации пациента по ОМС (обязательное медицинское страхование) или ДМС (дополнительное медицинское страхование): название организации, вид страхования.

Наследственность[2]

● Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

● Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма.

● Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза.

V. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание:

ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного:

активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение:

конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и т. д.).

Основные антропометрические показатели:

1. Рост (в см)

2. Масса тела (в кг)

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании ____________

на глубоком вдохе _________________

на выдохе ________________________

экскурсия ________________________

Формула Брока (упитанность пациента) – Рост (см) = 100 + Вес (кг).

Если сумма > роста, значит у пациента избыточный вес, если меньше – недостаточный.

Показатель меньше 90 % – свидетельствует о недостаточности (пониженности) питания, в пределах 90–100 % – об удовлетворительном питании, больше 110 % – об ожирении.

Индекс Пинье (тип телосложения) = = Рост – [окружность грудной клетки + вес].

Показатель у нормостеников 10–30; у астеников > 30; у гиперстеников < 10; меньше 15 – сильное телосложение; 15–25 – среднее телосложение; больше 25 – слабое телосложение.

Показатель 20–24 – нормальная упитанность; 18,5–24,9 – нормальный диапазон массы тела; избыточное питание 25–30; больше 30–40 ожирение; меньше < 18,5 – исхудание.

Выражение лица:

● спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д.;

● лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

● Симптом Цауфаля – признак позднего врожденного сифилиса: седловидный нос.

● Симптом Елинека – возможный признак гипертиреоидизма: коричневая пигментация кожи.

● Симптом Гетчинсона – признак позднего врожденного сифилиса: долотообразные верхние средние резцы с полулунной выемкой по свободному краю.

● Симптом Кайзера-Флейшера – признак гепатоцеребральной дегенерации: желтовато-зеленоватая или бурая пигментация каймы роговицы.

Кожные покровы:

● цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый);

● пигментации и депигментации (лейкодерма), их локализация;

● высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания;

● сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество; кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность;

● рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность;

● трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и др.;

● видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер;

● влажность кожи, тургор кожи, тип оволосения;

● видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), их локализация и выраженность: влажность слизистых;

● ногти: форма («часовые стекла», «койлонихии» и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка:

● развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие – анасарка);

● выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков;

● болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

● локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные); их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами;

● Симптом Вирхова – возможный признак рака желудка: наличие одного или нескольких мягких безболезненных лимфатических узлов над левой ключицей;

● Симптом Труазье – увеличение подключичных лимфатических узлов может указывать на злокачественную опухоль в средостении или в брюшной полости.

Мышцы:

● степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц);

● тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц);

● сила мышц; болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

● форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании;

● состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы:

● конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами;

● движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах;

● Симптом Гебердена – симметричные твердые узелки на внутренней стороне дистальных суставов, преимущественно пальцев рук и ног. На рентгенограмме – суставная щель сужена, суставные поверхности расширены и уплотнены, образуют выросты по бокам с трабекулярной структурой. Чаще у женщин в возрасте 40–60 лет с обменными нарушениями.

Система органов дыхания

Жалобы[3]

Кашель (tussis), его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum); характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты одномоментное и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe) условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т. д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma) время и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка (febris) повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы.

Осмотр (inspectio)

Нос:

● дыхание через нос (свободное, затрудненное);

● отделяемое из носа, его характер и количество;

● носовые кровотечения.

Гортань:

● деформации и припухлость в области гортани;

● голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка:

● форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологическая форма (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная);

● угол Людовика – угол между рукояткой грудины и ее телом;

● выраженность над и подключичных ямок (выпяченные, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

● величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

● положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

● соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки;

● симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения);

● искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз;

● окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание:

● тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной стороны);

● участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля);

● ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота);

● объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка);

● Дыхание Чейн-Стокса – периодическое патологическое дыхание с паузами. Дыхательные движения характеризуются сменой поверхностного и глубокого дыхания с периодами апноэ. Чаще бывает у пожилых с выраженным атеросклерозом мозговых артерий, при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения;

● Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередуются с периодами апноэ. (при менингите, у больных в агональном состоянии);

● Дыхание Грокка – волнообразное патологическое дыхание, когда глубокое дыхание сменяется поверхностным (при нарушениях мозгового кровообращения, тяжелые интоксикации);

● Дыхание Куссмауля – глубокое шумное дыхание при глубокой коме.

Пальпация (palpatio)

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия (percussio) легких

Сравнительная перкуссия:

● характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям;

● Симптом Эрни – признак каверны, содержащей жидкость: при перкуссии над каверной, локализующейся в верхушке легкого, нередко возникает кашель, после которого появляется тимпанический звук.

Топографическая перкуссия:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев

Определяется по следующим линиям[4]:

Аускультация (auscultatio)

Основные дыхательные шумы:

● характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основных дыхательных шумов).

Побочные дыхательные шумы:

● хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Бронхофония:

● определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Система органов кровообращения

Жалобы

Боль (dolor) в области сердца:

● локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–V ребер и т. д.);

● характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.);

● интенсивность;

● постоянные или приступообразные;

● продолжительность болей;

● условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое);

● чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe):

● условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma):

● время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение, перебои в сердце:

● характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения; чем купируются.

Отеки (oedema):

● их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), распространенность (местные или общие типа анасарки).

Осмотр (inspectio)

Осмотр шеи:

● усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца:

● выпячивание области сердца (qibbus cardiacus); видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца, их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности);

● Симптом Буйо – признак слипчивого перикардита: постоянное втяжение предсердной области;

● Симптом Жакку – признак слипчивого перикардита: втяжение межреберных промежутков в области сердца во время систолы;

● Симптом Лукина – возможный признак застойного септического эндокардита: наличие петехий с бледноватым центром на конъюнктиве;

● Симптом Ослера – признак микроэмболии у больных септическим эндокардитом: мелкие болезненные эритематозные припухлости на кончиках пальцев;

● Симптом Мюссе – признак недостаточности аортальных клапанов и аневризмы аорты: подрагивание головы в ритме сердечных сокращений;

● Симптом Плеша – положительный симптом патогномичен для недостаточности правого желудочка. Для его проверки пациента, лежащего с низким изголовьем, просят повернуть голову набок, чтобы хорошо контурировались шейные вены, и затем надавливают на печень. Положительный симптом доказывает, что печень увеличена в объеме именно за счет избытка жидкости, которая при надавливании вытесняется из нее в полые вены. Если надавливание на печень не вызывает набухания шейных вен, то симптом Плеша отрицательный.

Пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок:

● его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающийся); площадь (ограниченный, разлитой), высота, резистентность.

Сердечный толчок:

● его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация:

● ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus):

● локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.

● Симптом Шапиро – начальный признак сердечной недостаточности: если больной со слабостью сердечной мышцы принимает положение лежа, частота пульса не уменьшается.

Перкуссия (percussio)

Границы абсолютной и относительной тупости сердца

Поперечник относительной тупости сердца (в см) = 11–13 см.

Ширина сосудистого пучка (в см) – 5–6 см (в норме не выходит за границы правого и левого края грудины).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Аускультация (auscultatio)

Тоны

Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).

Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (нормальная звучность, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепления или раздвоения первого тона. Второй тон, его громкость (нормальное звучание, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы

Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.)

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т. д.), его тембр (высокий, низкий), сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда:

● место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный);

● Симптом Риверо-Корвалло – усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при форсированном выдохе (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана);

● Симптом Стражеско – признак ослабления левого желудочка при аортальной недостаточности: добавочный тон на верхушке сердца в прото- или мезодиастоле («ритм галопа»).

Исследование сосудов

Исследование артерий:

● осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсаций, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье);

● Симптом Дюрозье-Виноградова – признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях (например, бедренной).

Артериальный пульс:

● артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса (наполнение, напряжение, величина, форма, скорость, дефицит):

1) синхронность пульсовой волны (определяется на обеих руках);

2) ритм: регулярный (p. regulari), не регулярный, аритмичный (p. irregularis);

3) частота в минуту: p. frequens (частота более 80 в мин), p. rarus (частота менее 60 в мин);

4) состояние сосудистой стенки;

5) напряжение: твердый (p. durus), мягкий (p. mollis);

6) наполнение: полный (p. plenus), пустой (p. vaccus);

7) величина: большой (p. altus), малый (p. parvus);

8) форма: скорый и большой (p. celer), медленный и малый (p. tardus), дикротический;

9) соответствие этих качеств на обеих лучевых артериях исследуемого (pulsus differens – при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артерий);

10) дефицит пульса (p. deficiens): наличие разницы между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитываемых в течение одной минуты при наличии у пациента мерцательной аритмии.

● Симптом Савельева-Попова – ассиметрия пульса на лучевых артериях: снижение амплитуды пульсовой волны на левой лучевой артерии по сравнению с правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (при митральном стенозе).

Исследование капиллярного пульса (признак недостаточности аортального клапана)

● Симптом Квинке – вторичный капиллярный пульс в области ногтевых фаланг;

● пульсация радужки (симптом Ландольфи – сужение зрачка во время систолы и расширение его во время диастолы);

● пульсация пятна дермографизма (оценивается в области лба);

● пульсация красной каймы губ, при прижатии к ней предметного стекла (симптом Мюллера);

● покраснение и побледнение мягкого неба (симптом Мюллера);

● капилляроскопия.

Артериальное давление (АД):

● на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен:

● осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса;

● выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности;

● Симптом Виноградова – признак недостаточности трехстворчатого клапана: при сильной пульсации шейных вен наблюдается синхронное движение головы назад;

● Симптом Ланчини – признак порока трехстворчатого клапана: выраженное наполнение яремных вен во время систолы вместо наблюдаемого у здоровых людей некоторого спадения этих же вен;

● Симптом Труссо – ранний признак рака органов брюшной полости: тромбофлебит конечностей.

Система органов пищеварения

Жалобы

Боли (dolor) в животе:

● локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние), голодные боли, характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические (dyspepsia) явления:

● затруднение глотания при прохождении пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству, количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит:

● сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул:

● частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный). Указать тип формы кала согласно Бристольской шкале.

Бристольская шкала форм кала

Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются.

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый.

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью.

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.

Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями.

Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул.

Тип 7. Водянистый, без твердых частиц.

Кровотечения:

● признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота с кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул – «мелена», свежая кровь в кале).

Осмотр (inspectio)

Полость рта:

● язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).

Живот:

● форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия (percussio)

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация (palpatio)

Поверхностная ориентировочная пальпация:

● болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), расхождения прямых мышц живота и наличие грыж белой линии, перитонеальные симптомы (симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга);

● Симптом Грота – признак хронического панкреатита: наличие «пояса» атрофии подкожно-жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы;

● Симптом Бувере – возможный признак сужения привратника: видимая через брюшную стенку перистальтика желудка у истощенных пациентов;

● Симптом Валя – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника;

● Симптом Менделя – возможный признак язвы желудка или 12 пк: боль в эпигастрии при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки

● Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей рукис брюшной стенки после легкого надавливания (перитониальный симптом);

● Болевые точки Боаса, Опенховского, Гербста:

1) Точки Боаса: передние – на 2–3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии или несколько правее; задние – в области поперечных отростков Х–XII гр. позвонков (наличие болезненности – симптом язвы желудка);

2) Точки Опенховского: болезненность в области остистых отростков Х–XII гр. позвонков (при язвенной болезни 12 п. кишки);

3) Точка Гербста: болезненность в области поперечного отростка III поясничного позвонка (признак язвенного поражения пилорического отдела желудка).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско:

● определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкусии, перкуторной пальпации – определение шума плеска – и методом аускультаторной перкуссии);

● при наличии опухолевых образований описываются также размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости;

● Симптом Василенко – возможный признак стеноза привратника: шум плеска, возникающий при пальпации справа от средней линии (проводится натощак).

Аускультация (auscultatio)

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Боль (dolor) в правом подреберье:

● характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспепсические (dyspepsia) явления:

● тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка; условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus):

● связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями; кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

Лихорадка (febris):

● повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, связь с болями в правом подреберье с диспепсическими явлениями, желтухой. Что снижает температуру тела. Потливость. Ознобы.

Осмотр (inspectio)

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

Симптом Тужилина (симптом «красных капелек») – возможный признак хронического панкреатита: ярко-красные пятна малых размеров (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, спины, груди.

Перкуссия (percussio)

Перкуторное определение границ абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова:

● верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой парастернальной и правой срединно-ключичной линиям (указать, по какому ребру, в норме – на уровне 6-го ребра); по передней подмышечной линии (указать, по какому ребру, в норме – на уровне 7-го ребра);

● нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой парастернальной линии (указать где, в норме располагается, примерно на 2 см ниже края реберной дуги); по правой срединно-ключичной линии (указать где, в норме – по краю реберной дуги); по передней подмышечной линии (указать где, в норме – по 10-му ребру); по передней срединной линии (указать где, в норме – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка); по левой реберной дуге (указать где, в норме – на уровне левой парастернальной линии).

Размеры печени по Курлову

– по правой срединно-ключичной линии (в см) – в норме 9 ± 2 см

– по передней срединной линии (в см) – в норме 8 ± 2 см

– по левой реберной дуге (в см) – в норме 7 ± 1 см.

Поколачивание по правой реберной дуге:

● наличие симптома Грекова-Ортнера;

● Симптом Кларка – признак перфорации язвы желудка, а также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости;

● Симптом Грекова-Ортнера – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони на высоте вдоха по правой реберной дуге вызывает боль;

● Симптом Лепене – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правому подреберью вызывает боль.

Пальпация (palpatio)

Печень:

● уточнение нижних границ печени по среднеключичной и передней срединной линии, характера края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный) характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь:

● характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, в холедо-панкреатической зоне, а также наличие симптомов: Кера, Курвуазье и френикус-симптомы – Мюсси-Георгиевского;

● Симптом Кера – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;

● Симптом Курвуазье – возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой;

● Симптом Мерфи – признак патологии желчного пузыря: равномерное надавливание ладонью в область желчного пузыря, на глубоком вдохе;

● Симптом Мюсси-Георгиевского – признак поражение желчного пузыря (часто острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Селезенка

Жалобы

Боль (dolor) в левом подреберье:

● характеристика болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т. д.).

Осмотр (inspectio)

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия (percussio)

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см) между IX и XI ребрами слева (в норме продольный 6–8 см, поперечный – 4–6 см).

Пальпация (palpatio)

Прощупываемость селезенки в положении лежа, на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация (auscultatio)

Наличие шума трения брюшины в области подреберья.

Поджелудочная железа

Жалобы

Боль (dolor):

● локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются.

Диспепсические (dуspepsia) явления:

● аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры, их подробная характеристика.

Пальпация (palpatio)

Проекция поджелудочной железы:

● срединная линия от мечевидного отростка до пупка делится на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию влево до левой реберной дуги, вправо – вдвое меньше, чем влево, т. е. 2/3 горизонтальной линии находятся слева, а 1/3 справа. Резистентности при пальпации в проекции поджелудочной железы обычно нет, т. к. она располагается забрюшинно. Сама поджелудочная железа пальпируется редко. При ее увеличении иногда удается прошупать плотный, болезненный тяж. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Зона Шоффара (симметрично слева – зона Губергрица), болевая точка Дежардена (слева симметрично – точка Губергрица), боль в точке Мэйо-Робсона (при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), симптом Мюсси слева;

● Симптом Кача – признак хронического панкреатита: кожная гиперестезия в зонах иннервации ThVIII сегмента слева;

● Зона Шоффара – холедохопанкреатодуоденальная зона – расположена между биссектрисой верхнего правого угла и срединной линией. (Верхний правый угол – пересечение срединной линии и горизонтальной линии на уровне пупка);

● Зона Губергрица-Скульского – расположена слева симметрично зоне Шоффара;

● Точка Дежердена – на 5–6 см выше пупка по линии соединяющей пупок и правую подмышечную впадину. Болезненность в этой точке, свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы;

● Точка Губергрица – слева симметрично точке Дежердена: поражение тела поджелудочной железы;

● Точка Мейо-Робсона – боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу, свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной железы;

● Симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

● Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, т. к. свидетельствует о значительном увеличении поджелудочной железы, которая прикрывает аорту.

Система органов мочевыделения

Жалобы

Боль (dolor):

● ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников);

● иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная);

● длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.);

● чем купируются боли.

Мочеиспускание:

● количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические (dуsuria) расстройства:

● затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое);

● наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание;

● резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия);

● ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча:

● цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев» и т. д.);

● прозрачность мочи, наличие примесей крови в начале мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки (oedema):

● локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток);

● условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д.);

● скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Осмотр (inspectio)

Поясничная область:

● наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров в поясничной области.

Надлобковая область:

● наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Перкуссия (percussio)

Поясничная область:

● определение (симптома Пастернацкого) или (симптома поколачивания по поясничной области).

Надлобковая область:

● характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация (palpatio)

Почки:

● пальпируемость почек в положении лежа и стоя: при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь:

● пальпируемость мочевого пузыря: при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки:

● наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки-верхние, нижние), пузырная;

● Симптом Гюйона – возможный признак опухоли почек: патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки;

● Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области[5]. При этом в моче обнаруживаются эритроциты. Симптом положительный при пиелонефрите, почечно-каменной болезни, гидронефрозе, паранефрит.

Система половых органов[6]

Жалобы

Боль:

● наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов;

● характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл:

● регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность; маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция:

● нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Осмотр (inspectio) и пальпация (palpatio)

Вторичные половые признаки:

● тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области;

● гинекомастия, голос (высокий, низкий);

● признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

● степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения: симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез;

● уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы:

● (у мужчин) – размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований: недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин):

● размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование (у женщин):

● состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.

Эндокринная система

Жалобы

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Осмотр (inspectio) и пальпация (palpatio)

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание. Кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация) наличие стрий; атипичное оволосение; лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп. Пальпация щитовидной железы; локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Симптом Грефе (отставание верхнего века от зрачка при опускании глазного яблока вниз), симптом Мебиуса (расстройство конвергенции), симптом Штельвага (редкое мигание), пучеглазие (экзофтальм).

Нервная система и органы чувств[7]

Жалобы

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела, головы и т. д.), сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парестезии); боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

Осмотр (inspectio)

Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов). Поведение пациента в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов, расстройства глотания, дисфония, положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальце – носовая и коленно-пяточная пробы. Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения: контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков, нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация); симптомы натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система

Глазные симптомы: ширина глаз, щели, ширина зрачка, экзофтальм или эндофтальм, симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные ассиметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

Симптом Кернига – ногу лежащего на спине пациента пассивно сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего делают попытку разогнуть ее в коленном суставе.

Разгибание ноги при этом оказывается невозможным из-за тонического напряжения мышц, сгибающих голень. Один из основных менингеальных симптомов.

Ригидность затылочных мышц – вследствие повышения тонуса мышц разгибателей головы пассивное сгибание головы пациента затруднено и при этом оказывается невозможным приближение его подбородка к грудине. Один из основных признаков раздражения мозговых оболочек.

Симптом Брудзинского верхний – При попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу. Менингеальный симптом.

Поза Ромберга – Проба для выявления статической атаксии. Пациент стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом могут быть вытянуты вперед. При статической атаксии в этой позе он неустойчив, покачивается и при этом может преимущественно отклоняться вперед, назад или в сторону. Отклонение назад или вперед обычно указывает на поражение червя мозжечка; если поражено полушарие мозжечка, то характерно отклонение или падение в его сторону.

Симптом Ласега – пациенту, лежащему на спине с выпрямленными ногами, ногу сгибают в тазобедренном суставе, при этом в случае наличия на той же стороне люмбоишиалгии возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в пояснично-крестцовой области, что ограничивает объем производимого сгибания (при этом обычно учитывают, под каким углом по отношению к горизонтальной плоскости удается поднять ногу больного). Если же ногу согнуть и в коленном суставе, то болевые ощущения уменьшаются или исчезают и одновременное сгибание бедра становится возможным в значительно большем объеме.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования пациента на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования пациента.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

● а) диагноз основного заболевания;

● б) диагноз осложнения основного заболевания;

● в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

● перечисляя и анализируя основные жалобы пациента и анамнез, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

● на основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать им характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;

● анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательства нозологического диагноза).

В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

● а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания;

● б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т. д.);

● в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

● г) наличие осложнений;

● д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести заболевания;

Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VII. План обследования

План обследования пациента разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования пациента.

Примерные схемы диагностического поиска, перечень обязательных и дополнительных методов исследования при некоторых наиболее распространенных заболеваниях приведены в приложении 1.

VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Основные нормативные показатели приведены в приложении 2.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает развернутый диагноз основного заболевания:

● а) название заболевания;

● б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

● в) характер течения;

● г) стадии, фазы, степени активности процесса;

● д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

● диагноз осложнений основного заболевания;

● развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

● а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;

● б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1–3 дней наблюдения за пациентом в стационаре; указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

● в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

● г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

● д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. Дифференциальный диагноз

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-подобных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

● выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного пациента, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);

● перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

● доказывают, что у курируемого пациента отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

● доказывают, что у курируемого пациента имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний;

● на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

XI. Этиология и патогенез[8]

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания у конкретного пациента и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования пациента, приводятся конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного пациента.

Прежде всего, необходимо установить, является ли заболевание у данного пациента самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний.

В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т. д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования.

Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного пациента.

XII. План лечения и его обоснование

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение (с указанием эффективности той или иной терапии).

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данногопациента: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособность.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения, к ним относятся:

● а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д.;

● б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействия на основные механизмы болезни у данного пациента (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

● в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, путь и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного пациента.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации (полипрагмазии), учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

XIII. Дневник

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациента лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния пациента, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т. д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание.

Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого пациент находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента.

Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования пациента с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у пациента за прошедший период.

Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшиеся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования пациента.

В случаях ухудшения состояния пациента приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.).

При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования и лечения.

Температурный лист

Характер нарастания температуры, высота ее, способ падения часто представляются характерными для того или иного заболевания, а потому температура тела систематически измеряется в 7.00 и в 17.00. Полученные при измерении температуры цифры вносятся на температурные листки в виде точек на соответствующих местах. Эти точки соединяются прямыми линиями, и в результате получается так называемая температурная кривая, изображающая ход колебаний температуры тела в течение всего периода измерения. На температурном листе графически отмечают не только температуру, но и частоту пульса и дыхания (цветная маркировка), а также АД, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, имеющие важное значение для постановки правильного диагноза.

Лист основных показателей состояний больного

№ карты № палаты

Температурный лист

ФИО больного _______________________________________________

XIV. Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния пациента (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни.

XV. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании пациента во время курации. Он включает:

● а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

● б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни пациента);

● в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности,

инвалидность – временная или постоянная).

XVI. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке пациента из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный клинический диагноз включает:

● а) диагноз основного заболевания,

● б) осложнение основного заболевания,

● в) диагноз сопутствующего заболевания.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного пациенту ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т. д.)

XVII. Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз.

Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

● Фамилия, имя, отчество пациента, дата (при необходимости – время) поступления (при неотложных состояниях указываются часы и минуты) и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

● Основные жалобы при поступлении (кратко).

● Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

● Основные клинические данные по органам.

● Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке, или смерти): клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

● Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.

● Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания.

● Состояние пациента при выписке. Оценка трудоспособности.

● Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭ.

● Рекомендации больному и его лечащему врачу в поликлинике в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения), в том числе санаторно-курортном лечении, при необходимости – диспансерный учет.

Подпись куратора

XVIII. Список использованной литературы для написания академической истории болезни

«Qui bene diagnosit, bene curat»

(Кто хорошо распознает – хорошо лечит)