Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

2.1.1. Основные жалобы пациента

Обследование пациента начинается сразу, как только врач входит в помещение, где он находится. Можно заметить симптомы, имеющие ключевое значение для распознования заболеваний:

● Экзофтальм и тремор – тиреотоксикоз, вызывающий сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом;

● Низкий голос и отечность век на лице – гипотиреоз и хроническая сердечная недостаточность;

● Цианоз и пальцы в форме «барабанных палочек» – врожденный порок сердца со сбросом крови справа налево;

● Покачивание головы и бледность кожных покровов, пульсация периферических артерий – аортальная недостаточность и др.

Для выяснения жалоб обычно следует дать возможность пациенту вначале полностью высказаться, задав ему один из следующих вопросов: что Вас беспокоит, на что Вы жалуетесь? В процессе ответа необходимо тактично корректировать его рассказ наводящими вопросами, уточнениями и одновременно делать заметки в виде записей. Если пациент излагает жалобы недостаточно полно, можно более настойчиво выяснить у него отдельные детали. В случаях же особой разговорчивости пациентов, в частности, когда изложение изобилует повторениями, а также фактами, не имеющими отношения непосредственно к жалобам, необходимо путем деликатной коррекции вводить разговор в необходимое русло и придать ему более лаконичную форму.

При составлении этого раздела истории болезни следует полученные данные систематизировать в определенной последовательности, расположив вначале основные (ведущие) жалобы, т. е. те, которые главным образом беспокоят пациента и по поводу которых он прежде всего обратился за медицинской помощью. Чаще всего такими жалобами могут быть разнообразные боли, одышка, сердцебиения, кашель, кровохарканье, диспепсические явления, кровотечения, озноб или чувство жара, резкое похудание, изменение формы отдельных частей туловища и др. При описании каждой жалобы необходимо дать ей детальную характеристику (выраженность, периодичность, продолжительность, причины появления и исчезновения, связь с другими жалобами). После этого следует перечислить и дать детальную характеристику общим жалобам, какими могут являться общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, нарушение на, изменчивость настроения.

Образцы записей

Первый вариант. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся спустя 1,5–2 часа после приема пищи, особенно острой, кислой и грубой. Кроме того, его беспокоят ночные голодные боли. Боли иногда иррадиируют назад, в спину, уменьшаются через несколько минут после приема пищи или пищевой соды. Боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, тошнотой, иногда – рвотой с кислым привкусом рвотных масс, содержащих большое количество слизи. Кроме того, больного беспокоят изредка колющие боли в области сердца, сопровождающиеся сердцебиением; одышка при умеренных физических напряжениях; периодически влажный кашель преимущественно по утрам с выделением нескольких плевков мокроты серого цвета. Пациент отмечает также общую слабость, снижение работоспособности, чрезмерную раздражительность, похудание за последние 6 месяцев на 2–3 кг.

Второй вариант. Пациентка предъявляет жалобы на постоянную одышку смешанного характера, резко усиливающуюся при незначительных физических нагрузках, иногда (преимущественно в ночное время) проявляющуюся приступами удушья. Одышка сопровождается ощущениями сердцебиений, перебоев в работе сердца, болями давящего характера в загрудинной области; во время приступов удушья – кашлем с выделением пенистой мокроты серо-белого, а иногда и розового цвета. Кроме того, пациентку беспокоит усиливающаяся к вечеру отечность нижних конечностей, распирающего характера боли и чувство тяжести в области правого подреберья. Пациентка отмечает также резко выраженную общую слабость, недомогание, снижение аппетита, подавленное настроение, иногда тошноту, преимущественно по утрам.