Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

2.1.2. Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем (Anamnesis communis)

Написание этого раздела целесообразно начинать с той системы, поражение которой доминирует в основных жалобах пациента. Если при собирании жалоб не удается установить преимущественного участия той или иной системы органов в болезненном процессе, тогда расспрос по органам проводится в следующей последовательности: сердечно-сосудистая система, органы дыхания, органы пищеварения, мочевыделительная система, половая система и состояние детородной функции (у женщин), нервная система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. В то же время, когда в жалобах пациента будет детально освещено состояние той или иной системы, дополнительный расспрос и соответствующую запись о ее функциональном состоянии можно опустить.

Описание каждой системы должно быть изложено в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы. При этом важно уметь отразить не только функциональные нарушения в деятельности различных органов и систем, но также правильно описать их физиологическое состояние.

А) Органы дыхания

Описание этой системы проводится в следующей последовательности:

Дыхание: свободное или затруднено, особенности дыхания через нос, отмечает ли при дыхании сухость, царапание или чувство саднения за грудиной.

Боли: испытывает ли боли в области грудной клетки (помимо болей, упомянутых в разделе сердечно-сосудистой системы), их локализация, иррадиация, связь с дыханием, кашлем, другими ощущениями.

Кашель: сухой или влажный, постоянный, периодический, приступообразный; время появления или усиления (утро, ночное время), причины появления; характер мокроты: слизистая, гнойная, с прожилками крови, кровянистая, пенистая, цвет (белая, серая, желтая, зеленая, коричневая, стекловидная), запах (без особенностей, гнилостный, зловонный), количество (несколько плевков, обильное – указать примерное количество), особенности отхаркивания (легко, с трудом).

Удушье: причины возникновения (запахи, волнения, переохлаждения, табачный дым, влажный воздух, лекарственные вещества), характер проявления (с затрудненным вдохом или выдохом). Продолжительность, время появления (ночью, утром, в течение дня), связь с другими ощущениями, чем купируется, сопровождается ли ощущением хрипов или свиста в грудной клетке.

Ночные поты: (отмечает или нет), характер (выраженные, умеренные).

Следует учитывать, что некоторые жалобы в этом разделе (боли, удушье) являются общими и для заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Поэтому во избежание повторения в описании однозначной жалобы в каждом разделе необходимо ее только детализировать применительно к функциональным особенностям описываемой системы. Так, например, если описание одышки было изложено при опросе сердечно-сосудистой системы, то в разделе «Органы дыхания» необходимо только уточнить, не связана ли одышка с кашлем, не проявляется ли она приступообразно в ответ на различные факторы (запахи, пыль, табачный дым и т. д.), не сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке.

Образец записи

В обычном состоянии дыхание через нос свободное, при одышке – затруднено, сопровождается ощущением сухости и саднения за грудиной. Кроме отмеченных выше болей в загрудинной области, болевых ощущений в других областях грудной клетки не испытывает. Во время приступов удушья отмечает кашель с выделением пенистой мокроты, при обычном состоянии кашель не беспокоит. Приступообразной одышки экспираторного характера, обусловленной влиянием различных запахов, табачного дыма, контакта с какими-либо веществами, не отмечает. Повышенной потливости не испытывает.

Б) Сердечно-сосудистая система

Описание функционального состояния этой системы следует проводить путем последовательного освещения следующих данных:

Одышка: характер проявления (периодическая, постоянная, приступообразная), особенности (экспираторная, инспираторная, смешанная), причины появления (физическая нагрузка, нервно-психическое напряжение, без видимой причины), бывает ли удушье (причины возникновения, время появления, продолжительность, чем купируется).

Сердцебиения: характер проявления (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (выраженная, умеренная), продолжительность (несколько секунд, минут, часов), причины появления, связь с другими ощущениями; при наличии приступов сердцебиений отметить причины и время их проявлений, продолжительность, чем купируются.

Перебои: причины, характер проявлений (постоянные, периодические, изредка).

Боли: локализация в области сердца, за грудиной, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие, распирающие), выраженность (интенсивные, умеренные, волнообразные), особенности проявления (периодические, постоянные, приступообразные), причины появления (ходьба, нервные нагрузки и т. д.), иррадиация, связь с другими ощущениями, при наличии приступообразных болей – указать причины и время появления, продолжительность, чем купируются.

Отеки: локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница), характер появления (постоянные, периодические – по утрам, к вечеру), выраженность (интенсивные, умеренные); сопровождаются ли уменьшением суточного диуреза, исчезают или уменьшаются под влиянием лечения.

Образец записи

Пациентку беспокоит смешанного характера одышка, появляющаяся при умеренных физических нагрузках (ходьба, подъем по лестнице); иногда (преимущественно в ночное время) одышка проявляется в виде приступов удушья различной продолжительности (от 15 мин до 1 часа), купирующихся внутривенным введением строфантина. Приступ удушья как правило сопровождается кашлем с выделением пенистой мокроты белого, а иногда и розового цвета. Пациентка отмечает также периодические сердцебиения, появляющиеся одновременно с одышкой, а иногда (без видимой причины) и при ее отсутствии. Сердцебиения не носят приступообразного характера, изредка сопровождаются перебоями в работе сердца, проявляются ощущениями толчков или замираний в загрудинной области. Пациентку беспокоят также сжимающего характера боли в загрудинной области, иногда давящие (в виде ощущения клубка в горле), появляющиеся одновременно с одышкой, а иногда и в спокойном состоянии и возникающие без видимой для больной причины. Боли иррадируют в левую половину шеи, в левую руку с чувством онемения ее пальцев.

Отмечает постоянного характера отечность нижних конечностей, обычно увеличивающуюся во второй половине дня.

В) Органы пищеварения

Опрос проводится в следующей последовательности:

Аппетит: сохранен или изменен (повышен, снижен).

Вкус во рту: не изменен, извращен (появление металлического, кислого привкуса, ощущение горечи), сухость, саливация.

Глотание: свободное или затруднено, болезненное или безболезненное.

Жажда: испытывает или нет при обычном питьевом режиме.

Особенности приема пищи: медленно или быстро разжевывает пищу.

Боли в животе: локализация (эпигастральная область, левое, правое подреберья, подвздошные области, фланки, пупочная, околопупочная области, надлобковая область), характер (ноющие, режущие, опоясывающие, давящие, схваткообразные, распирающие), особенности появления (постоянные, периодические, приступообразные); причины появления; время появления в зависимости от приема пищи и ее характера; иррадиация болей; факторы, способствующие уменьшению болей (определенное положение, прием лекарств, пищи); бывают ли голодные, ночные боли.

Диспепсические расстройства:

а) тошнота – частота, продолжительность, причины появления, сопровождается ли рвотой;

б) рвота – частота, связь с приемом пищи или с другими факторами, бывает ли рвота натощак, предшествует ли тошнота, приносит ли облегчение больному; характер рвотных масс (серый, желтый, кофейной гущи), запах (каловый, бродильный, гнилостный), привкус (кислый, тухлый, горький), примеси (желчь, кровь, слизь, остатки съеденной пищи);

в) отрыжка – частота, выраженность (интенсивные, умеренные), воздухом или съеденной пищей; запах (без особенностей, тухлых яиц, гнилостный, зловонный);

г) стул – частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), кал: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), форма (колбасовидный, лентообразный), цвет каловых масс (желто-коричневый, желтый, дегтеобразный, серо-белый), запах (без особенностей, зловонный, гнилостный); примеси (слизь, кровь, членики или особи глистов).

Образец записи:

Аппетит снижен, вкус не извращен, отмечает некоторую сухость во рту, глотание жидкой пищи не затруднено, безболезненное, жажды при обычном, питьевом режиме не испытывает. Разжевывает пищу обычно медленно. Отмечает умеренное непостоянное чувство тяжести в области правого подреберья, болевых ощущений в других областях живота не испытывает. Периодически отмечает тошноту, вздутие живота; стул со склонностью к запорам (1 раз в 2–3 суток), в умеренном количестве, кал твердый, колбасообразной консистенции, иногда в виде «овечьего». Необычных примесей (кровь, слизь, глисты) в кале не отмечала.

Г) Органы мочевыделения

Функциональное состояние системы мочеотделения и различные ее расстройства описываются в следующей последовательности:

Боли в поясничной, надлобковой областях (характер, продолжительность, иррадиация, причины).

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (уменьшение, увеличение – указать примерное количество), частота (имеется ли поллакиурия – учащенные позывы), ритм (выражена ли никтурия – увеличение против обычного (1:3, 1:4), сочетание ночного и дневного диуреза).

Дизурические явления: боли, рези, жжение при мочеиспускании; задержка мочи, затрудненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание.

Цвет мочи: обычный, очень светлый, темный («цвет пива»), кровянистый («цвет мясных помоев»).

Запах: обычный, гнилостный, ароматный.

Прозрачность: прозрачная, мутная.

Половая система (у женщин)

В этом разделе необходимо отразить состояние менструальной и детородной функций в следующем порядке:

Менструальный цикл: с какого периода жизни начались месячные, особенности протекания в прошлом и в настоящее время (боли, количество менструальных выделений – умеренное, обильное, скудное), продолжительность (регулярность), в каком возрасте прекратились, особенности проявления климактерического периода (ощущение жара, потливость, сердцебиения, головные боли, головокружения, нервность, раздражительность);

Детородная функция: количество беременностей, из них сколько закончилось родами (особенности протекании дородового и послеродового периодов), абортами (причины прерывания беременности), наличие преждевременных родов и их последствия для матери и плода.

Образцы записей

Органы мочеотделения. Отмечает периодические ноющего характера боли в поясничной области, иррадирующие в половые органы и внутренние поверхности бедер. Боли имеют нерезко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды, а иногда и без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжаются от получаса до 2–3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции лекарственных препаратов – но-шпы с атропином.

Мочеиспускание безболезненное, обычной частоты (4–5 раз в течение суток, преимущественно в дневное время), затруднений при мочеиспускании не испытывает. Суточный диурез составляет примерно 1,5 литра, моча прозрачная, каких-либо необычных изменений в цвете и запахе мочи не отмечала.

Половая система (у женщин). Менструация появилась с 14-летнего возраста, протекали безболезненно, циклично, продолжительностью 4–5 дней, с умеренным количеством менструальных выделений. В настоящее время отмечает нарушение менструального цикла в виде задержки месячных на 3–4 дня, появлении обильных кровотечений и увеличении продолжительности менструального цикла до 6-8 дней. Имела 3 беременности, две из них закончились срочными родами (протекавшими без осложнений) и 1 абортом по медицинским показаниям.

Д) Нервная система

Функциональное состояние нервной системы и различные ее нарушения описываются в порядке, последовательного выяснения следующих данных:

Головные боли: локализация, продолжительность, причины и время появления, интенсивность (умеренные, выраженные, незначительные), характер (сжимающие, давящие, распирающие), сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушением зрения, слуха.

Головокружения, шум в ушах: периодичность, связь с другими нарушениями, выраженность.

Сон: ровный, прерывистый, беспокойный, поверхностный, глубокий, бессонница.

Память: сохранена, снижена.

Эмоциональная сфера: настроение (подавленное, бодрое, спокойное), резкая смена настроения, нервозность, раздражительность, плаксивость, возбудимость.

Работоспособность: сохранена, снижена, утрачена.

Другие данные: бывают ли обморочные состояния (частота, причины), судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, гипертензии, гиперстезии, зуд кожи.

Образец записи

Беспокоят периодические сжимающего, иногда давящего характера боли в теменной и затылочной областях, обычно появляющиеся после нервных перегрузок, пребывания на солнце, а также во время дождливой, ненастной погоды. Боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, головокружениями, шумом в ушах, ощущением светящихся предметов перед глазами. Настроение подавленное, отмечает нервозность, раздражительность, эмоциональную неустойчивость. Сон поверхностный, прерывистый, иногда бессонница. Пациентка отмечает изредка кратковременную потерю сознания при пребывании в пыльных, плохо проветриваемых или накуренных помещениях. Иногда испытывает онемение кожи в левой лобно-теменной области, носящее кратковременный характер. Зуда кожи не отмечает.

Е) Органы чувств

Следует описать динамику состояния зрения, слуха, обоняния за время болезни (не изменилось, ухудшилось, обострилось), отмечены ли извращения вкусовых ощущений или запахов.

Образец записи

Отмечает некоторое снижение зрения и слуха за время болезни, особенно за последние 1,5 года (носит очки – 2,5 Д), обоняние не снижено, вкус не извращен.

Ж) Опорно-двигательный аппарат

При описании этого раздела выясняются следующие данные: боли в суставах, костях, мышцах (локализация, интенсивность, выраженность, характер, продолжительность), «летучесть» – миграция болей с одного сустава на другой; связь с движением, положением тела, физической нагрузкой, отечность – в суставах, околосуставных областях, мышцах, покраснение кожи в области суставов, изменение величины и формы суставов, утренняя скованность, ограничение подвижности в суставах, уменьшение мышечной силы.

Образец записи:

Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаруживала.