Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

2.2.1. Оценка общего состояния пациента (общий осмотр), (inspection)

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое;

● сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред);

● положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (активно-вынужденное – ортопноэ, коленно-локтевое и др.; пассивно-вынужденное);

● общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выглядит старше или моложе);

● телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое:

Индекс Брока – при удовлетворительном питании в пределах 90–100 %;

Индекс Кетле – при нормальной упитанности в пределах 20–24;

Индекс Пинье – при среднем телосложении в пределах 15–25;

● походка: без особенностей, быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая;

● осанка: прямая, сутуловатая, «гордая»;

● голос: обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый, гнусавый;

● кожные покровы туловища:

а) цвет: телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации;

б) температура на ощупь: обычная, кожа холодная, горячая;

в) тургор: удовлетворительный, сниженный, повышенный;

г) шелушение: локализация, выраженность (умеренное, интенсивное);

д) влажность: обычная, сухая, повышенной влажности;

е) сыпи: локализация, особенности проявления (в виде единичных экземпляров или сливная, группами), форма (розеолы, петехии, папулы, везикулы, эритема);

ж) кровоизлияния: локализация, выраженность, давность, причины появления;

з) сосудистые изменения: телеангиэктазии, флебэктазии, сосудистые «звездочки» (локализация, выраженность);

и) рубцы: посттравматические, послеоперационные (величина, локализация);

к) трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, характер поверхности);

л) наружные опухоли: локализация, величина, болезненность, связь с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность;

● подкожно-жировой слой: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная – указать толщину кожной складки в области подреберья или на уровне пупка в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки;

● отеки (осмотр дополняется пальпацией): локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность);

● лимфатический аппарат (осмотр дополняется пальпацией): описывается состояние затылочных (валик Корицкого), околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных (Верхова железа), подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).

Осмотр отдельных частей туловища

● Голова: форма, пропорциональность к остальным частям туловища, симметричность, соотношение лицевой и мозговой частей;

● волосы: цвет, блеск, развитие (густые, редкие, поседение, облысение), ломкость;

● лицо: симметричность, выражение (обычное, безучастное, страдальческое, амимичное, удивленное, угнетенное и т. д.), форма (правильная, осунувшееся, одутловатое, отечное, лунообразное, акромегалическое); цвет кожи (телесный, бледный, землистый, желтый, цианотичный, бронзовый, плеторический), растительность (по мужскому, по женскому типу), гирсутизм, феминизм, выпадение бровей;

● глаза: ширина глазной щели (умеренная, широкая, суженная – с одной стороны, с обеих сторон), экзофтальм, эндофтальм, слезотечения, косоглазие, глазные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грефе); веки (птоз, отечность, ксантелазмы); склеры (обычные, желтушные, гиперемированы, кровоизлияния); зрачки – форма, величина, реакция на свет (живая, вялая, замедленная, отсутствует), «пульсация» зрачков; конъюктивы (обычные, гиперемированные, наличие слезотечений, рубцов, влажность);

● нос: выраженность носогубной складки, величина носа (пропорциональность к остальным частям тела, увеличен, уменьшен в размерах), форма (обычная, седловидный, утиный, удлиненный), кожа (бледная, цианотичная, красная), участие крыльев носа в акте дыхания, наличие герпеса;

● уши: форма, цвет кожи ушных раковин (обычный, цианотичный, красный), наличие узелков (определяются пальпаторно);

● шея: форма обычная, короткая, удлиненная), отечность, пульсация сосудов («пляска каротид», набухание шейных вен, пульсация в яремной вырезке); щитовидная железа (размеры – обычная, увеличенная диффузно или в отдельных участках), консистенция – плотная, бугристая, мягкая, болезненность;

● конечности: симметричность и пропорциональность по отношению к другим частям туловища; пальцы (удлинены, укорочены, в виде барабанных палочек), ногти (обычной формы, в виде часовых стекол; розовые, цианотичные, бледные, наличие трофических расстройств – разрыхления, поперечная или продольная исчерченность); варикозное расширение вен;

● суставы: форма (обычная, наличие деформаций, отечности), активные и пассивные движения обычного объема, ограниченные, болезненность при движении, наличие подкожных узелков – определяются пальпаторно);

● мышцы: степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая, наличие мышечных атрофий), тонус (обычный, сниженный, повышенный), болезненность при пальпации;

● позвоночник: без особенностей; наличие патологических искривлений (лордоз, кифоз, сколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях. Рост, вес. Антропометрические показатели. Индекс Брока, индекс Кетле (индекс массы тела пациента – ИМТ). Индекс Пинье (телосложение).

Образец записи

Общее состояние пациентки средней тяжести. Состояние ясное, положение в постели вынужденное (ортопноэ). Пациентка выглядит несколько старше своего возраста. Телосложение нормостеническое, походка медленная, осанка сутуловатая; голос сиплый, тихий. Кожные покровы туловища бледной окраски с участками цианоза в области лица, конечностей и верхней части грудной клетки. Нарушений пигментации кожи не обнаружено. Кожа на ощупь холодная, преимущественно в дистальных участках конечностей. Тургор ее снижен. В области обеих голеней определяется интенсивное шелушение кожи. Сыпей, кровоизлияний, сосудистых расширений, трофических расстройств не обнаружено. Степень развития подкожно-жирового слоя умеренная (толщина кожной складки в области правого подреберья составляет около 1 см); локальных проявлений чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки не обнаружено. Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. Увеличения подчелюстных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых лимфатических узлов не отмечено. В затылочной области определяется цепочка мелких (0,3–0,5 см в диаметре) узелков по ходу затылочных мышц (валик Корицкого), плотноватых, болезненных, умеренно подвижных, не спаянных с окружающей кожей и между собой.

Голова обычной формы, пропорциональна по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.

Волосы темно-каштанового цвета, тусклые, с участками поседения в височных областях, эластичные.

Лицо симметричное, выражение угнетенное, уставшее, несколько осунувшееся. Цвет лица бледный с цианотичным оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин; кожа дрябловатая, морщинистая. Нарушений растительности на коже лица не обнаружено.

Обе глазные щели равномерно сужены, экзо-, эндофтальма, признаков косоглазия не обнаружено. В области правого верхнего века определяется ксантелазма размером 0,2×0,2 см. Склеры бледно-желтого цвета с участками сосудистой инъецированности в области внутренних углов обоих глаз. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены, активно реагируют на свет. Конъюктивы розового цвета, с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные.

Нос обычной величины и формы, кожа носа бледная с цианотичным оттенком, преимущественно у кончика. Крылья носа активно участвуют в акте дыхания.

Ушные раковины обычной величины и формы, умеренно прилегают к голове; кожа (преимущественно в области мочек) цианотична, узелки не прощупываются.

Слизистая губ синюшного цвета, сухая, в наружной части нижней губы имеется кровоточащая трещина.

Шея несколько укорочена, утолщена, на боковых поверхностях определяется набухание шейных вен. Щитовидная железа обычных размеров, тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации. Патологическая пульсация артерий на шее не определяется.

Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям туловища. Пальцы несколько укорочены, выражен симптом «барабанных палочек». Ногти рук в виде часовых стекол, с цианотичным оттенком. Трофических расстройств на коже конечностей и в области ногтей не обнаружено. В области голеней обнаруживается отечность и варикозное расширение вен.

Суставы обычной величины и формы, болезненные при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Кожные покровы в области суставов не изменены, подкожные узелки не определяются.

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус снижен, при пальпации мышцы безболезненные.

Рост 168, масса тела 72 кг, окружность грудной клетки 108 см.

Индекс Брока – 90 % – удовтетворительного питания

Индекс Кетле – 20 – нормальной упитанности

Индекс Пинье – 15 – нормостеническая конституция, среднее телосложение.