Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

2.2.4. Исследование органов брюшной полости

Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.

Полость рта

Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.

Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.

Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.

Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.

Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.

С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.

Осмотр (inspectio):

● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);

● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);

● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);

● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);

● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);

● изменение формы живота в вертикальном положении.

Перкуссия (percussio)

Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.

Аускультация (auscuItatio)

Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско

Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.

Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.

Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.

Образец записи

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.

При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.