Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.4. Оценка данных анамнеза, лабораторно-инструментальных методов исследования
Оценка результатов расспроса и объективного исследования пациента проводится в следующей последовательности:
● выделение и группирование по семиологической общности жалоб пациента, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма;
● выявление в анамнезе сведений, определяющих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое);
● определить, какие данные объективного исследования подтверждают результаты анамнестических данных о поражении тех или иных органов или систем, а какие – не подтверждают данных расспроса;
● отметить данные лабораторно-диагностических и инструментальных исследований, подтверждающих данные анамнеза и физикального исследования;
● сделать наиболее вероятное предположение о характере заболевания пациента, выделив при этом основное (ведущее) и вспомогательное (сопутствующее) звенья болезни (см. Приложение «Синдромы»).
Образец записи
На основании данных анамнеза (жалобы пациентки на одышку при физических нагрузках, появляющиеся иногда приступообразно, периодические сердцебиения, боли в области сердца давящего характера, периодически появляющаяся отечность нижних конечностей) можно сделать предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы.
Указание в анамнезе на то, что заболевание длится более 10 лет, протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий, позволяет сделать вывод о хроническом характере заболевания.
Данные объективного физикального исследования (цианоз губ, мочек ушей, верхней части грудной клетки, набухание шейных вен, отечность голеней, аритмичный и дефицитный пульс, смещение границ сердца в поперечнике, больше влево, глухость сердечных тонов, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке и аорте) подтверждают предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы. Об этом свидетельствуют также и данные инструментальных исследований (увеличение размеров сердца и вялость его пульсации при рентгенологическом исследовании, а также снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях на электрокардиограмме).
Обнаруженное у пациентки укорочение перкуторного звука в левой подлопаточной области и наличие здесь влажных мелкопузырчатых хрипов на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания может свидетельствовать о наличии у пациента сопутствующего заболевания системы органов дыхания, которое субъективно не проявлялось, о чем свидетельствует отсутствие указаний на это в данных анамнеза.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального обследования пациента формулируется предварительный диагноз с выделением диагноза основного заболевания, осложнения и сопутствующего заболевания.
План дополнительного обследования
С целью установления окончательного клинического диагноза указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов (см. приложение 2).
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
● развернутый диагноз основного заболевания:
а) название заболевания;
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
в) характер течения;
г) стадии, фазы, степени активности процесса;
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
● диагноз осложнений основного заболевания;
● развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Образец записи:
1-й вариант. Пациент М., 42-х лет, водитель. Учитывая весь симптомокомплекс у пациента:
● жалобы на момент поступления на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, кашель со слизистой мокротой, слабость, утомляемость, одышку смешанного характера, повышение температуры тела, сильное потоотделение по ночам; данные из анамнеза заболевания – острое начало с высокой лихорадкой (39 °С) и болью в грудной клетке;
● данные объективного исследования: тахипноэ (> 20 в мин), уменьшение подвижности нижнего края правого легкого; укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого (справа в нижнем отделе – по лопаточной и задней подмышечной линиям), где локально выслушивается бронхиальное дыхание, в последующем появился фокус звучных мелкопузырчатых хрипов и крепитации; усиление бронхофонии и голосового дрожания;
● Данные рентгенографии грудной клетки (инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого); данные клинического анализа крови (наличие в крови лейкоцитоза – 16,4×10 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных нейтрофилов можно выделить несколько главных синдромов: острая лихорадка в начале заболевания, болевой синдром, интоксикационный и синдром дыхательной недостаточности, синдром уплотнения легочной ткани.
Данные объективного и лабораторного исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерного для пневмонии.
Диагноз будет звучать: внегоспитальная правосторонняя пневмония с локализацией в нижней доле, средней тяжести. Осложнение: дыхательная недостаточность (ДН) II степени.
2-й вариант. Пациент Б., 56 лет, слесарь. Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 4-й этаж, купирующиеся при остановке через 1–3 минуты или после приема под язык таблетки нитроглицерина. Отмечает незначительное ограничение физической активности: привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
В анамнезе: больным себя считает на протяжении 3-х лет. Периодически, со слов пациента, врачи обнаруживали повышение артериального давления, больной принимал аспирин, эгилок, но регулярно не лечился.
Наследственность отягощена по ишемической болезни сердца (по линии отца).
При поступлении состояние удовлетворительное.
При осмотре патологических симптомов не выявлено.
Пульс – 72 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения напряжения. АД 150/90 мм рт. ст.
При пальпации верхушечный толчок в 5-м межреберье смещен на 1 см к наружи.
При аускультации тоны сердца приглушены, второй тон акцентирован над аортой. ЭКГ в покое без изменений. При пробе с физической нагрузкой на тредмиле положительная, горизонтальная депрессия сегмента ST до 1,0 мм в отведениях V4–V6, сопровождавшаяся приступом стенокардии. Эхо-КГ без изменений, фракция выброса 66 %. В общем анализе крови – без патологии, при биохимическом исследовании выявлена гиперлипидемия (общий холестерин – 6,6, триглицериды – 1,8).
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) II.
Осложнение: сердечная недостаточность (СН) I стадии, ФК II.
Дифференциальный диагноз
С целью исключения синдрома сходных заболеваний проводится дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез основного заболевания
Учитывая современные взгляды на этиологию основного заболевания, описывают этиологию и патогенез заболевания у конкретного пациента.
План лечения и его обоснование
Далее у конкретного пациента приводится назначенное лечение основного заболевания, применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний.
Дневники наблюдения
Приводится запись всех изменений в состоянии пациента с учетом результатов диагностических исследований и лечебных мероприятий.
Эпикриз
Один раз в 10 дней от момента поступления пациента в стационар оформляется этапный эпикриз, при завершении лечения при выписке пациента – выписной эпикриз с описанием проведенного лечения и оценкой его эффективности, состояния пациента при выписке и его трудоспособности. Приводится перечень врачебных рекомендаций по режиму питания, образу жизни, медикоментозных и немедикоментозных методов профилактики рецидивов болезни.
Прогноз
Прогноз в отношении жизни, здоровья и трудоспособности пациента.
Образец записи:
а) прогноз для здоровья: сомнительный;
б) прогноз для жизни: благоприятный;
в) прогноз для работы: неблагоприятный.