Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
3.4. Ведение электронной истории болезни в дисциплину «Пропедевтика внутренних болезней»
В дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» обязательным составным элементом обучения будущего врача является оформление истории болезни как основного медицинского документа, с описанием всей полученной в процессе обследования пациента информации.
История болезни представляет собой протокол обследования больного. Если классически утвердилось понятие клинической и академической истории болезни, то в настоящее время в образовательный процесс вводиться понятие «Электронная история болезни». Вместе с новым понятием появляются и новые методические подходы к обеспечению преподавания данного раздела дисциплины.
Клиническая история болезни (карта стационарного больного) ведется врачом с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы клинического, инструментального и лабораторного обследований, заключения консультаций врачей-специалистов, оформляется предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза, и проводится дифференциальный диагноз. С учетом всех имеющихся современных классификаций формулируется окончательный (заключительный, клинический) диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты.
При написании академической истории болезни студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки, знания и компетенции. Целью написания истории болезни при изучении дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения данных, полученных при обследовании, в синдромы. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.
Академическая история болезни пишется по определенному плану. Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть оформлена при изучении дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней», является основой для академической истории болезни.
Работа студента с электронной историей болезни подразумевает знакомство студента с самим понятием электронного документооборота в медицине и требованиям к персональной защите данных пациента. Студент должен понимать разницу между электронной персональной медицинской записью, электронной медицинской картой и электронным архивом. Фактически при освоении навыков студентом по описанию объективного состояния органов и систем пациента в рамках требований академической истории болезни формируется компетенция по оформлению электронной персональной медицинской записи. В связи с эти, при освоении студентами раздела о работе с определенными информационными системами, по ведению электронной медицинской документации необходимо и соответствующее информационное обеспечение учебного процесса по кафедре. Студент должен иметь возможность заполнения электронных медицинских документов на примере учебной информационной сети (рис. 4, 5, 6, 7).
Рис. 4. Пример регистрации данных пациента в ЭИБ
Рис. 5. Пример оформления при первичном приеме пациента в ЭИБ
Рис. 6. Результат УЗИ исследования мочевого пузыря в ЭИБ
Рис. 7. Оформление в ЭИБ осмотра стоматолога