Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
Приложение 1. Карта сбора аллергологического анамнеза
(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезни (ф. 003/у) в специализированном аллергологическом кабинете или отделении)
1. Наличие аллергических заболеваний в анамнезе: бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке, мигрень, экзема, аллергические риниты, нейродермит и другие аллергические заболевания кожи, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь (дата, тяжесть проявления – вписать): _______________________________________________
2. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:
а) у отца и его родственников ________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
б) у матери и ее родственников _______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
в) у братьев и сестер ________________________________________
____________________________________________________________
г) у детей больного _________________________________________
____________________________________________________________
3. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить)
____________________________________________________________
4. Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда) ________
____________________________________________________________
5. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда). Аллергический анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, различные дерматиты, кожный зуд, аллергический ринит, конъюнктивит (дата, вид реакции, указать в графах)
5.1. На антибиотики:
группы пенициллина _______________________________________
группы аминогликозидов ___________________________________
стрептомицин ____________________________________________
синтомицин, левомицетин __________________________________
прочие антибиотики _______________________________________
5.2. Сульфаниламидные препараты ____________________________
5.3. Анальгетики пиразолонового ряда _________________________
5.4. Местные анестетики ____________________________________
5.5. Йодсодержащие препараты _______________________________
5.6. Витамины группы В ____________________________________
5.7. Другие лекарственные препараты __________________________
5.8. Другие побочные реакции: головокружение, тошнота, повышение температуры тела, рвота, дисбактериоз и т. п. (вписать, дата) _______
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
6. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна) _____________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Влияние климата на течение заболевания _____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
8. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т. д.) ___________________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
9. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и т. д. _____
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
10. Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких) __________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
11. Связь заболеваний с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
12. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) – дома, на работе, на улице, в городе, в лесу и т. д., днем, ночью ______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
13. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов и т. д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями __________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
14. Жилищная обстановка (дом – каменный, деревянный и т. д.), отопление, сырость, ковры, мягкая мебель, книги, спальные принадлежности, животные, рыбы и т. д. ___________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
15. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей __________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________