Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

Приложение 6. Пример методической рекомендации для студентов по внеаудиторной самостоятельной работа по теме «электронная история болезни»

I. Актуальность:

Клиническое обследование пациента остается фундаментом практической деятельности врача-интерниста. Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от методичности и тщательности обследования пациента и включает проведение:

● субъективных и объективных методов исследования;

● лабораторных и инструментальных (дополнительных) методов исследования.

На основании субъективных и объективных методов исследования о состоянии отдельных органов и систем пациента выносятся суждения, состоящие из симптомов и синдромов, исходящих из данных первичного врачебного обследования. Синдромальный подход – это основа предварительного диагноза, который является важным этапом в обследовании пациента. Вся информация о состоянии здоровья пациента вносится в историю болезни.

В настоящее время на смену традиционным системам медицинских записей на бумажных носителях, приходят информационные системы, позволяющие сформировать дополнительные функциональные возможности и улучшить качество работы медицинских учреждений.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

В современном мире информационных технологий электронный документооборот в здравоохранении является объективной реальностью, и, на сегодняшний день, активно внедряется в ряде стран мира.

Электронная история болезни, как основа современной медицинской документации, начала постепенно входить в нашу жизнь. Пока это, в основном, «пилотные» проекты, используемые в отдельных клиниках. С 2012 г. в России предполагается поэтапный переход на электронный документооборот. Поэтому знакомство студентов с особенностями ведения электронного документа, в рамках изучения академической истории болезни, является актуальным и требует от студентов усвоения дополнительных знаний по данному вопросу.

II. Учебные цели:

1. Ознакомиться с проблемой ведения электронного документооборота в здравоохранении в мире и в России.

2. Ознакомиться с основной терминологией, используемой при ведении электронной истории болезни.

3. Представлять себе структуру электронной истории болезни и особенности ее ведения, в рамках работы врача-клинициста.

В результате освоения темы занятия студент должен уметь:

● провести опрос пациента, собрать анамнез,

● сформулировать и правильно заполнить разделы обследования пациента в истории болезни и представить данные разделы в виде персональной медицинской записи,

● занести полученные данные в отдельные графы электронного документа на примере тренировочной медицинской информационной системы.

III. Инструкция по организации внеаудиторной работы студента

Самостоятельное внеаудиторное занятие по теме «Электронная история болезни» является темой дополнительного изучения при знакомстве студента с академической историей болезни. В связи с этим при освоении данной темы предполагается, что студент уже владеет навыками расспроса пациента и знаком со структурой клинической истории болезни.

Для полноценного изучения темы «Электронная история болезни» студенту необходимо иметь возможность освоить приемы заполнения электронной персональной медицинской записи на примере учебной информационной медицинской системы.

В рамках освоения данной темы студенту предлагается набор тестов и заданий, позволяющий закрепить полученные знания.

IV. Алгоритм работы с учебным пособием «Электронная история болезни»

1. Знакомство с материалом пособия, посвященном опыту использования электронной истории болезни в ряде стран мира.

2. Знакомство с основными нормативными документами по использованию электронной истории болезни в РФ.

Вопросы для самоподготовки по данному разделу:

1. Что понимают под термином «Электронная история болезни»?

2. История вопроса: использование электронной истории болезни в различных странах мира.

3. Основные цели введения электронной истории болезни.

4. Основные нормативные документы, определяющие функционирование электронной истории болезни в Российской Федерации

4. Знакомство с основными положениями электронной истории болезни.

Вопросы для самоподготовки по данному разделу:

1. Что такое «Политика безопасности» в медицинском учреждении?

2. Понятие об индивидуальных и коллективных электронных документах

3. Определение электронной персональной медицинской записи

4. Основные условия формирования электронной персональной медицинской записи

5. Обязательные и необязательные элементы электронной персональной медицинской записи

6. Роль даты и подписи в формировании электронной персональной медицинской записи как официального медицинского документа

7. Понятие о жизненном цикле персональной медицинской записи. Основные этапы жизненного цикла

8. Условия хранения персональной электронной медицинской записи с предоставлением доступа к ней заинтересованных лиц

9. Особенности функционирования электронного медицинского архива

10. Основные требования к работе с электронной медицинской документацией: права и организация доступа к электронной персональной медицинской записи врачей, пациентов, представителей независимых и вышестоящих организаций

11. Особенности передачи электронных документов по электронным каналам связи

12. Основные правила создания бумажной копии электронной персональной медицинской записи

13. Перечислите примеры некоторых медицинских информационных систем, созданных для многопрофильных лечебных учреждений и поликлиник.

5. Задания по теме «Электронная история болезни» с эталонами ответов.

6. Знакомство с образцами электронных персональных медицинских записей.

7. Работа на персональном компьютере с установленной учебной медицинской информационной системой по оформлению электронной персональной медицинской записи.

IV. Вид занятия: самостоятельное внеаудиторное.

V. Продолжительность: 2 академических часа.

VI. Оснащение:

1) Компьютерный класс с установленной тренировочной электронной медицинской системой.

2) Учебный документ «Политика безопасности» медицинского учреждения.

3) Унифицированная схема истории болезни (для каждого студента).

4) Словарь-справочник по латинской терминологии в пропедевтике внутренних болезней (для каждого студента).

5) Клинические истории болезни.

VII. Тестовые задания для самостоятельной работы студентов и методические рекомендации по их выполнению

Выберите правильный ответ по предложенному ключу:

А–1,2,3

В–1,3

С–2,4

D–4

Е–все (1, 2, 3, 4).

1. Электронная история болезни – это информационная система для:

1) Введения электронной персональной медицинской записи;

2) Хранения информации электронной персональной медицинской записи;

3) Поиска электронной персональной медицинской записи;

4) Выдачи электронной персональной медицинской записи.

2. Электронная персональная медицинская запись – это:

1) Соматический статус пациента;

2) Результаты анализов;

3) Описание рентгенологических снимков;

4) Любая запись, сделанная медицинским работником по отношению к пациенту.

3. К индивидуальным электронным документам относятся электронные персональные медицинские записи:

1) Первичный осмотр;

2) Этапный эпикриз;

3) Выписной эпикриз;

4) Описание результата проведения компьютерной томографии.

4. К коллективным электронным документам относятся виды электронной персональной медицинской записи:

1) Рецепты врачебных назначений;

2) Расспрос пациента;

3) Обоснование диагноза;

4) Результаты анализов крови, мочи.

5. К обязательным компонентам электронной персональной медицинской записи относят:

1) Идентификатор пациента;

2) Дата и время медицинского осмотра;

3) Идентификатор врача;

4) Дата время подписания электронной персональной медицинской записи.

6. К необязательным компонентам электронной персональной медицинской записи относят:

1) Номер истории болезни, амбулаторной карты;

2) Дата и время медицинского осмотра;

3) Прикрепленные файлы;

4) Идентификатор пациента.

7. Электронная персональная медицинская запись является законченной и имеет статус официального медицинского документа при наличии:

1) Прикрепленных файлов;

2) Даты и времени медицинского осмотра;

3) Идентификатора врача;

4) Даты и времени подписания документа.

8. Жизненный цикл электронной персональной медицинской записи включает в себя:

1) Создание ЭПМЗ;

2) Ведение ЭПМЗ;

3) Подписание ЭПМЗ;

4) Хранение ЭПМЗ;

5) Уничтожение ЭПМЗ.

9. Как Вы считаете, возможна ли распечатка неподписанной электронной персональной медицинской записи как официального медицинского документа?

1) Возможна;

2) Возможна распечатка результатов анализов;

3) Возможна распечатка данных рецептурных назначений;

4) Невозможна.

10. Как Вы считаете, кто может исправить подписанную электронную персональную медицинскую запись?

1) Врач, создавший ее и подписавший ее;

2) Медрегистратор;

3) Пациент при обязательном уведомлении врача;

4) Специальный сотрудник, согласно «Политике безопасности» ЛПУ.

11. В процессе подписания электронной персональной медицинской записи заполняются графы:

1) Идентификатор автора ЭПМЗ;

2) Дата и время подписи ЭПМЗ;

3) Создается электронная цифровая подпись с использованием цифрового сертификата;

4) Формируется и сохраняется дайджест ЭПМЗ.

12. Любой интерфейс электронной персональной медицинской записи обязательно включает в себя:

1) ФИО, возраст пациента;

2) Дата и время описываемого события в ЭПМЗ;

3) Статус жизненного цикла ЭПМЗ (подписан ли документ или в процессе заполнения);

4) ФИО врача, дата и время подписи официального медицинского документа.

13. Электронные копии электронных персональных медицинских записей:

1) Могут записываться без ограничения на электронные носители (CD, DVD, флеш – карты);

2) Могут записываться на электронные носители (CD, DVD, флеш – карты) с обязательной электронной подписью;

3) Передаются по электронным каналам связи без шифровки;

4) Передаются по электронным каналам связи с шифрованием.

14. Правом удостоверения подписи на бумажных копиях электронных персональных медицинских записей имеют:

1) Лечащий врач и заведующий отделением;

2) Старшая медицинская сестра;

3) Старший дежурный врач;

4) Другое лицо, согласно «Политике безопасности» ЛПУ, по усмотрению администрации.

15. Установите правильность высказывания по предложенному ключу

Ответ А – Утверждение 1 – верно, Утверждение 2 – верно, Связь – верна.

Ответ В – Утверждение 1 – верно, Утверждение 2 – неверно, Связь – неверна.

Ответ С – Утверждение 1 – неверно, Утверждение 2 – верно, Связь – неверна.

Ответ D – Утверждение 1 – неверно, Утверждение 2 – неверно, Связь – неверна.

16. Индивидуальные электронные документы (электронная история болезни, электронная персональная медицинская запись) не предполагают отчуждения от автора, поэтому хранимые в них записи и документы не имеют самостоятельного медицинского статуса.

17. Коллективные электронные документы (электронная персональная медицинская запись) отчуждаются от автора и могут быть извлечены из электронного архива другим медицинским работником, поэтому эти документы имеют самостоятельный медицинский статус.

18. Удаление электронной персональной медицинской записи в процессе введения информации может быть проведено лицом создавшим ее, либо специальной процедурой, согласно политике безопасности ЛПУ, поэтому врач – лаборант не может самостоятельно удалить направление на анализ в электронной истории болезни.

19. Срок хранения электронных персональных медицинских записей определяется нормативными документами, регламентирующими срок хранения бумажных медицинских документов данного типа, поэтому электронная история болезни должна храниться как минимум 20 лет.

VIII. Образцы электронных персональных медицинских записей

По разделу «Жалобы пациента»

Пациент В., 44 лет, временно неработающий, поступил в приемный покой Клиники БГМУ с жалобами на повышение температуры до 39 °С, слабость, кашель с мокротой желтовато – белого цвета, затрудненное дыхание при вдохе, боли в грудной клетке справа, возникающие при дыхании. У пациента периодически возникает подъем артериального давления до 160 и 90 мм рт. ст. с головной болью в затылочной области. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет».

По разделу «История настоящего заболевания»

«Пациент К., 18 лет. Считает себя больным с декабря 2009 года. Заболел остро. После эпизода переохлаждения (замерз на остановке) у больного к вечеру повысилась температура, появились боли в горле. Не лечился, за врачебной помощью не обращался. Спустя неделю боли в горле исчезли, нормализовалась температура, однако продолжала беспокоить общая слабость, недомогание, появились повышенная потливость, быстрая утомляемость. Через 10 дней после нормализации температуры внезапно во второй половине дня появился резкий озноб, повысилась температура до 39 °С. На следующий день больной отметил болезненность и отечность правого коленного сустава. Сустав был увеличен в объеме, красный, движения были не возможны. По рекомендации участкового врача был госпитализирован в стационар по месту жительства с диагнозом: острой ревматической лихорадки. После 1,5-месячного лечения (амоксициллин, нестероидные противовоспалительные препараты) состояние значительно улучшилось: исчезли боли в суставах, нормализовалась температура, пациент был выписан на амбулаторное лечение. Спустя 3 дня приступил к учебе.

Взят на диспансерный учет в поликлинике и регулярно два раза в год (весна, осень) принимал курсы противорецидивного лечения (аспирин, бициллин, витамины). До весны 2011 года чувствовал себя практически здоровым. С апреля начал отмечать появление одышки при умеренных физических нагрузках (ходьба, подъем по лестнице до 3-го этажа), появились периодические сердцебиения, небольшая отечность стоп во второй половине дня. Больной обратился за медицинской помощью в поликлинику, где при проведении ЭХО – кардиографии был выявлен комбинированный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана».

По разделу «История жизни пациента»

Пациентка А., 56 лет. Родилась в срок, доношенным ребенком, вторым по счету. Вскармливалась грудью до 6-ти месячного возраста. Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия в детстве были удовлетворительными, материальное обеспечение семьи находилось также на удовлетворительном уровне. В детском возрасте болела корью, паротитом, ветряной оспой. В школу пошла с 7-летнего возраста, учеба давалась легко, училась хорошо, в умственном и физическом отношении от своих сверстников не отставала.

Менструации появились с 12 лет, регулярные, цикл 26 дней, количество менструальных отделений умеренное. Вступила в брак в 20 лет. Имела 3 беременности, роды – 2, аборт (искусственный) – 1. Менопауза с 50 лет. Имеет двух сыновей, соматически здоровых, 34 и 30 лет.

Работает с 18-летнего возраста, работала в качестве подсобного рабочего на полиграфическом предприятии. В настоящее время работает печатником. В процессе работы приходится контактировать с парами серной кислоты, толуолом. На пенсии с 55 лет.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (изолированная трехкомнатная квартира со всеми удобствами на 2-х членов семьи). Питается регулярно, иногда злоупотребляет едой всухомятку. Пища разнообразная. Отмечает повышенный прием жидкости и соли в течение дня.

Не курит, алкоголем, крепким чаем и кофе не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим веществам не испытывает.

Из перенесенных заболеваний отмечает: в 1986 году – аппендэктомию, в 1994 году – правостороннюю пневмонию, в 1995 году – вирусный гепатит А, осложнившийся обострением хронического холецистита. В 2002 году развился отек Квинке лица и шеи, после укуса пчелы. Лечилась стационарно (в аллергологическом отделении ГКБ № 21 г. Уфы). Отмечает наличие аллергологической реакции на анальгин, аспирин в виде крапивницы.

Гипертонической болезнью болеет около 5 лет с максимальными цифрами АД до 180 и 90 мм рт. ст., регулярно гипотензивные препараты не принимает.

Наследственность отягощена по онкологической патологии и сахарному диабету II типа (у матери страдала c-r яичников, умерла в 1998 г., отец скончался от инфаркта миокарда).

Последнее стационарное лечение в марте 2011 г., по поводу гипертонического криза. Инвалидом не является.

Страховой полис ОМС страховой компании «Уралсиб» № ************».

IX. Самостоятельная работа студентов по заполнению вариантов электронной персональной медицинской записи (курация пациентов, оформление результатов проведенных исследований – в виде электронной персональной медицинской записи)

Задание № 1 – провести расспрос пациента по следующей схеме:

Паспортные данные больного (фамилия, имя, отчество), возраст, место жительства, место работы, профессия.

Жалобы пациента на момент осмотра. Они должны быть детализированы. Под детализацией жалоб понимается уточнение локализации неприятных ощущений (болей), их иррадиация (место отражения), интенсивность, характер (колет, сжимает, давит, жжет), время появления неприятных ощущений (болей), их длительность, причина, вызывающая их появление, от чего проходят.

Вначале излагаются основные жалобы, затем дополнительные. Помимо самостоятельно предъявленных жалоб необходимо активное их выявление. С помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о состоянии остальных систем организма.

Опрос по системам провести по следующей схеме:

Сердечно-сосудистая система: одышка (при движении, в покое, приступообразная), сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки.

Дыхательная система: одышка, кашель (сухой, с мокротой, постоянный, приступообразный), боли в грудной клетке при дыхании и кашле, характер мокроты (количество за сутки, цвет, запах, примесь крови).

Система пищеварения: нарушение аппетита (снижение, повышение), диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, изжога), характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность, связь с приемом пищи).

Мочевыделительная система: учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области, изменение характера мочи.

Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко засыпает, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным).

История данного заболевания (воспоминание о болезни). Для этого необходимо выяснить особенности начала (когда, внезапно или постепенно развились признаки заболевания и какие) и течение острого заболевания. Время появления, динамика симптомов, применявшееся лечение и его эффективность. Если повышалась температура, уточнить ее уровень, продолжительность, наличие озноба.

В истории развития хронического заболевания должны быть указаны год его начала (или сколько лет пациент считает себя больным), первые симптомы заболевания, динамика заболевания в хронологической последовательности от первых симптомов до момента поступления в клинику, периоды ремиссий и частота обострения. Лечебные и профилактические мероприятия, их эффективность. Непосредственные причины данной госпитализации (ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в порядке неотложной помощи, уточнение диагноза). Изменение в самочувствии больного за время пребывания в клинике (улучшение, без перемен, ухудшение в состоянии). Перечислить исчезнувшие или появившиеся симптомы. Указать вид проводимой терапии.

Анамнез жизни. Для этого необходимо получить сведения о разнообразных факторах, воздействие которых могло обусловить те или иные особенности организма пациента и его реакцию на различные раздражители, способствовать развитию определенного заболевания. Основные разделы анамнеза жизни следующие:

– Краткие биографические сведения о пациенте (где родился, каким ребенком в семье, как рос и развивался, в каком возрасте пошел в школу, не отставал ли в развитии от сверстников, сколько классов окончил. Служба в рядах Вооруженных сил. Учеба в вузе. Когда и кем начал свою трудовую деятельность).

– Семейная жизнь (время женитьбы, замужества, здоровье детей).

Гинекологический анамнез женщин (начало менструаций, их регулярность, продолжительность, число беременностей, родов, абортов. развитие климактерического периода).

– Производственные условия и профессиональные вредности (продолжительность рабочего дня, сменная работа или нет, сколько смен, сколько выходных дней, вредные воздействия на работе).

– Материально-бытовые условия (проживает в отдельной или коммунальной квартире, метраж, сколько человек проживает в квартире, материальная обеспеченность (хорошая, удовлетворительная, плохая)).

– Режим и характер питания (сколько раз в день принимает пищу, сколько раз горячую, питается дома, в столовой).

– Перенесенные заболевания (перечислить все перенесенные заболевания, включая детские инфекции, операции, какие и когда, травмы).

– Привычные интоксикации (злоупотребляет алкоголем или нет, если лечился от алкоголизма, то где и когда, сколько лет курит, сигареты, подсчет индекса курящего человека).

– Наследственность (здоровье, причина смерти родителей, братьев, сестер).

– Аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, повышенная чувствительность к пище, запахам и т. д. При наличие аллергической реакции на медикаменты указать вариант клинического проявления (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

– Страховой анамнез (для острых заболеваний – с какого числа больничный лист; для хронических заболеваний – с какого числа последний больничный лист, сколько дней нетрудоспособности было за год по данному заболеванию. Если есть группа инвалидности, то какая и с какого времени.

Задание № 2 – Работа на персональной компьютере с установленной учебной медицинской информационной системой по оформлению электронной персональной медицинской записи по результатам расспроса пациента.

X. Эталоны ответов на тестовые задания

1. Е

2. D

3. A

4. D

5. E

6. B

7. D

8. E

9. D

10. D

11. E

12. E

13. C

14. E

15. A

16. A

17. A

18. B

XI. Критерии оценки работ, выполненной студентами

Оценка «Отлично» ставится студенту, обнаружившему всестороннее, систематическое и глубокое знание материала, умение свободно выполнять задания, предусмотренные программой, усвоившему основную литературу и знакомому с дополнительной литературой, рекомендованной программой.

Оценка «Хорошо» выставляется студенту, обнаружившему полное знание учебно-программного материала, успешно выполняющему предусмотренные в программе задания, усвоившему основную литературу, рекомендованную в программе.

Оценка «Удовлетворительно» выставляется студенту, обнаружившему полное знание учебно-программного материала в объеме, необходимом для дальнейшей учебы и предстоящей работы по специальности, справляющемуся с выполнением заданий, предусмотренных программой по специальности, знакомому с основной литературой, рекомендованной программой. Оценка «удовлетворительно» ставится студентам, допустившим погрешности в ответе на экзамене и при выполнении экзаменационных заданий, но обладающим необходимыми знаниями для их устранения под руководством преподавателя.

Оценка «Неудовлетворительно» выставляется студенту, обнаружившему пробелы в знаниях основного учебно-программного материала, допустившему принципиальные ошибки в выполнении предусмотренных программой заданий.

XII. Место проведения самоподготовки: