Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ

Наумова Е. А., Шварц Ю. Г., Семенова О. Н.,

Клинические рекомендации (КР)

ДМ играет важнейшую роль в практике современного специалиста. Однако, ни один врач физически не может ознакомится с результатами всех опубликованных исследований, даже если он читает действительно очень много. Сегодня в помощь врачу существуют КР. Они есть практически по всем основным заболеваниям. Разрабатываются такие рекомендации группой экспертов, которые проводят систематический обзор данных, по определенной проблеме, и формулируют и обосновывают определенные положения по диагностике и лечению данного заболевания. На рис. 17, как пример, вы видите заглавный лист рекомендаций Европейского общества кардиологов по ОКС без подъема сегмента ST.

В таких рекомендациях не просто указывается, что именно целесообразно делать врачу, но и с помощью определенной системы отмечается Класс рекомендаций и Уровень доказательности. Таких систем несколько, для примера в данном руководстве приводится одна из них.

Класс рекомендаций – это то, насколько целесообразно врачу использовать метод диагностики и/или лечения при данном заболевании.

Определяется он на основании результатов КИ.

• I класс – по результатам большинства исследований польза от вмешательства существенно превышает риск от его использования, это значит, что вмешательство обязательно должно быть выполнено, оно полезно для пациента.
• IIа класс – польза от вмешательства чаще была выше, чем риск от него, такую рекомендацию скорее целесообразно выполнить, чем нет.
• IIb класс – польза от вмешательства иногда превышает риск, а иногда нет. В каждом конкретном случае можно рассмотреть выполнение данной рекомендации, но чаще необходимости в этом для пациента нет.
• III класс – риск от вмешательства выше, чем польза, данное действие не должно быть выполнено, т. к. бесполезно или даже вредно.

Рис. 17. Заглавный лист рекомендаций Европейского общества кардиологов

Уровень доказательности – это то, на основании чего, каких именно исследований, экспертами дана конкретная рекомендация (табл. 3).

Таблица 3

Уровни доказательности

Для примера рассмотрим некоторые рекомендации из упомянутого выше руководства по ведению пациентов с ОКС. На рис. 18 вы видите, что фондапаринукс рекомендован как наиболее предпочтительный антикоагулянт, класс рекомендаций I, уровень доказательности В. Это означает, что эксперты едины в своем мнении: фондапаринукс очень целесообразно использовать для лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, и вывод этот был сделан на основании одного РКИ или нескольких крупных нерандомизированных исследований (ссылки на конкретиные исследования также обязательно приведены, последний столбец в приведенной таблице). А вот смена НФГ на НМГ – IIIB – категорически противопоказана, также на основании одного РКИ или нескольких крупных нерандомизированных исследований. Поэтому, когда врач читает КР, он должен обращать внимание не только на содержании каждой рекомендации, но и на класс рекомендаций и уровень доказательности. Это поможет ему принять решение в каждой конкретной ситуации. Например, какое-либо лечебное вмешательство с классом I и уровнем А надо применять практически у всех (вмешательство однозначно рекомендовано, уровень доказательности высокий). Вмешательство IIbA – использовать его целесообразно только в очень крайне ситуации, когда что-то другое не возможно, а риск серьезных осложнений крайне высок, и врач должен попытаться сделать хоть что-то понимая наличие существенного риска (т.к вмешательство скорее не рекомендовано, а уровень доказательности очень высокий). А вот рекомендация IIbС – выглядит чуть иначе – риск осложнений высок, но это мнение экспертов, и когда использовать эту рекомендацию, а когда нет – решать врачу в каждой конкретной ситуации. Это существенно облегчает доктору жизнь, однако не забывайте, только врач видит конкретного пациента со ВСЕМИ имеющимися у него проблемами и осложнениями, и именно он решает, какие действия выполняются с пациентом, и несет ответственность за свои действия, а рекомендации – это помощь, но не 100 % руководство к действию.

Рис. 18. Рекомендации по антикоагулянтной терапии при ОКС без подъема сегмента ST