Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Шапошникова Н. Ф., Деларю Н. В., Заячникова Т. Е., Давыдова А. Н.,

2. ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

При однократном консультировании трудно определить исход психомоторного развития – наличие и глубина поражения ЦНС становится более понятной в процессе наблюдения за развитием малыша. С одной стороны, степень незрелости и экстремальные факторы при рождении отрицательно сказываются на развитии ребенка, с другой – в каждом конкретном случае необходим индивидуальный прогноз, поскольку индивидуальны резервные пластические возможности мозга.

Оценку соматического состояния, нервно-психического и моторного развития необходимо проводить на основании скорригированного возраста.

Оценка нервно-психического развития ребенка включает в себя как неврологическое исследование (некоторых рефлекторных ответов), так и определение его способности взаимодействовать со своим окружением, то есть выявление поведенческих реакций. Отклонения от установленных параметров указывают на нарушения развития, а утрата умений свидетельствует о дегенеративных процессах

Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов представлены ниже.

Таблица 3

Динамика и сроки становления основных безусловных рефлексов

Рефлекс

Начало выявления, нед. гестации

Угасание, мес. жизни

Сосательный

28

12–16

Хоботковый

29–30

2–3

Бабкина

30

2–3

Защитный

32

1–1,5

Хватательный

28

2–3

Робинсона

37

2–3

Нижний хватательный

26

3

Опоры

30

2–3

Автоматической ходьбы

37

2–3

Ползанья

32

3–4

СШТР

36

1,5–2

АШТР

32

4–6

ЛТР

36–37

1–1,5

Для оценки развития ребенка могут быть использованы различные шкалы. В основе их лежит обязательное выделение различных линий развития, то есть многогранность оценки, что позволяет своевременно определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Необходимо оценить формирование познавательной функции, зрительной, скоординированности действий «глаз–рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, какова социальная интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Для того чтобы ребенок среагировал на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование следует проводить до начала общего осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требовать никакого дополнительного оборудования, кроме 1–2 игрушек, и занимать у врача не более 7–10 минут, чтобы ребенок не устал.

Шкала КАТ/КЛАМС разработана профессором А.J. Сарutе с коллегами (Университет Джонса Хопкинса, США) и переведена на русский язык с официального разрешения авторов профессором Е.С. Кешишян.

Шкала максимально стандартизирована и упрощена, в соответствии с поставленными задачами, и является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка, обладает большой степенью достоверности. По данной методике раздельно оцениваются формирование навыков решения наглядных CAT (КАТ), речевых задач CLAMS (КЛАМС) и макромоторика GM.

Возраст развития отражает уровень функциональной зрелости ребенка. Решение вопроса о соответствии ребенка возрасту развития производится сопоставлением с фактическим (хронологическим) возрастом. В отношении недоношенных детей осуществлялся перерасчет на их постконцептуальный возраст. Сопоставляя возраст развития с фактическим (постконцептуальным) возрастом (месяцы жизни), высчитывается коэффициент развития в процентах.

Подсчет коэффициента развития (КР) осуществляется при помощи уравнения:

КР = возраст развития / Хронологический возраст × 100.

Коэффициент развития 75 и выше свидетельствовал о соответствии психо- моторного развития фактическому возрасту ребенка.

Таблица 4

Схема оценки психомоторного развития детей КАТ/КЛАМС

Возраст

CLAMS (язык/речь)

CAT (решение задач)

GM (моторика)

1 месяц

Реагирует на звук. Затихает на руках.

Фиксирует взгляд на погремушке.

Поднимает подбородок, лежа на животе.

2 месяца

Улыбается.

Следит за кольцом горизонтально и вертикально.

Приподнимает грудь.

3 месяца

Гулит (гласные звуки).

Следит за кольцом горизонтально и вертикально, по кругу.

В положении на животе держится на предплечьях.

Приподнимается на предплечьях.

4 месяца

Ориентируется на голос.

Громко смеется.

Держится на кистях в положении на животе.

Манипулирует кистями.

Переворачивается с живота на спину, со спины на живот.

5 месяцев

Поворачивается в сторону звонка. Говорит «агу», дразнит.

Тянет кольцо вниз. Перемещает объекты.

Рассматривает маленький красный шарик.

Сидит с поддержкой.

6 месяцев

Лепечет согласные звуки.

Берет красный кубик со стороной 2,5 см, поднимает чашку.

Радиальный сгребающий захват.

Сидит без поддержки.

7 месяцев

Ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.

Пытается взять шарик. Вынимает колышек из доски с колышками.

Ползает.

8 месяцев

«Дада» не к месту, «Мама» не к месту.

Тянет веревку, чтоб достать кольцо. Берет шарик. Исследует колокольчик.

Садится.

9 месяцев

Поворачивается прямо на звонок. Игра жестов (печет пирожки).

Берет тремя пальцами. Звонит в колокольчик.

Смотрит за край в поисках игрушки.

Ползает.

10 месяцев

Понимает слова «нет», «да-да», «мама» осмысленно.

Составляет кубик и чашку.

Открывает закрытый колокольчик.

Подтягивается, чтоб встать

11 месяцев

Одно слово.

Захват сверху вниз. Находит кубик под чашкой.

Ползает, путешествуя.

12 месяцев

Односложная команда жестом. Словарь из двух слов.

Кладет кубик в чашку. Пытается провести линию на бумаге.

Ходит.

Для более наглядной динамики оценки развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования «физиологических» закономерностей существует графический метод отражения прироста по трем линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

3.tif

Рис. 3. Оценка динамики психомоторного развития на скорригированный возраст по шкале КАТ-КЛАМС: по оси абсцисс – фактический возраст (в месяцах); по оси ординат – скорригированный возраст (в месяцах).

Оценку развития целесообразно начинать с 3–4 месяцев фактического возраста (у детей с гестационным возрастом 26–28 недель скорригированный возраст при этом соответствует приблизительно 40 неделям гестации); нормой развития для этих детей может считаться соответствие 3 неделям по оценочной шкале КАТ/КЛАМС.

В последующие 2–3 месяца (то есть до 5–6 месяцев фактического возраста) практически не отмечается прироста психомоторных навыков («платообразный период развития недоношенного ребенка); при этом развитие приблизительно соответствует неделям гестации или скорригированному возрасту; отставание развития в пересчете на фактический возраст – в пределах 12 недель.

Безусловные рефлексы новорожденных угасают к 6–7-му месяцу жизни; к этому сроку происходит нормализация мышечного тонуса (в течение первого полугодия жизни отмечается гипотония), что совпадает с выраженным скачком в психомоторном развитии (скорригированный возраст – 3–4 месяца).

Во втором полугодии жизни прирост психомоторных возможностей опережает скорригированный возраст в среднем на 4 недели (3–8 недель), в дальнейшем к 12-му месяцу жизни – на 5–6 недель, а к 18-му месяцу дети соответствуют по развитию доношенным 12–14 месяцев.

Оценка психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС должна проводиться ежемесячно.

Развитие зрения и слуха

У новорожденного ребенка зрительный и слуховой анализаторы развиты лучше, чем анализаторы, обеспечивающие движение.

С первых дней после рождения ребенок начинает фиксировать взгляд на объектах, которые расположены на линии его зрения, может проследить глазами за движущимся предметом, но это действие очень кратковременно и неустойчиво.

На 10–15 день жизни дети способны более долго удерживать движущийся предмет в поле зрения.

Со 2-го месяца жизни появляется зрительное сосредоточение на неподвижном предмете.

В 4 месяца ребенок узнает мать, а в 5 способен отличить близких родственников от незнакомых ему людей.

Деятельность слухового анализатора развивается так же быстро.

С 3-недельного возраста ребенок начинает прислушиваться к звукам.

К 5 месяцам малыш определяет направление звука и поворачивает головку в сторону его источника.

Развитие эмоциональных реакций

Эмоции новорожденного ребенка всегда исключительно отрицательные и однообразные. Недовольство к внешнему или внутреннему дискомфорту малыш выражает криком и плачем.

Установлено, что уже в первые дни жизни приближение взрослого человека вызывает у ребенка повышение двигательной активности и сосательных движений, на 2–3-й неделе жизни он внимательно осматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь.

На 2-м месяце жизни малыш улыбается на приближение и разговор взрослого.

К 4–5 месяцам развивается ориентировочная реакция, то есть ребенок начинает реагировать на знакомых и незнакомых людей, хорошо отличает мать среди других взрослых, по-разному реагирует на ее появление и исчезновение, появляется негативная реакция на незнакомых.

После 6–7 месяцев формирование активной познавательной деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека легко подавляется естественным любопытством по отношению ко всему новому и неисследованному.

К 9 месяцам усиливаются проявления эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на людей бывают очень различными. Возникает робость и стеснительность, налаживание отношений удается благодаря любопытству малыша.

Общие движения

Координация движений у детей развивается после рождения. Первые дифференцированные движения ручками возникают на 2–3-м месяцах жизни. Ребенок приближает руки к глазам и носу, потирает их, а потом поднимает над лицом и разглядывает.

С 3–3,5 месяцев он ощупывает свои руки, перебирает пальцами одеяла и край пеленки. При вкладывании игрушки в руку ребенок долго ее удерживает за счет хорошо развитого хватательного рефлекса.

С 5-го месяца жизни движения рук малыша напоминают движения взрослого человека; он совершает массу сопутствующих нерациональных движений, и параллельно двигает второй ручкой. При захвате игрушки двигает ногами и туловищем, а хватающая рука совершает много лишних ненужных движений.

Более прицельные движения руки формируются только к 8–9 месяцам жизни.

Развитие речи

Важным на первом году жизни является развитие речи. На 2-м месяце ребенок начинает произносить отдельные звуки, однако сначала гуление кратковременное.

К 4–5 месяцам формируется длительное певучее гуление с большим разнообразием звуков, а в возрасте 7 месяцев появляется лепет.

В 7–8 месяцев ребенок уже понимает отдельные элементы речи взрослых и способен установить связь между услышанным словом и конкретным образом.

Обычно первые слова малыш произносит в 10–11 месяцев.

К году ребенок умеет произносить 10–12 слов, знает названия многих детских игрушек, имена близких людей и несколько просьб.

В случае отставания, задержки развития необходимо обозначить возможную причину этого: соматические нарушения, перенесенные в этот период инфекции, дисфункция ЖКТ, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов – все это влияет на функциональное созревание ребенка, но не является следствием формирования неврологической патологии. При этом коррекция соматического неблагополучия, изменение режима и ухода за ребенком могут дать существенный толчок в его развитии. В результате корреляционного анализа были установлены следующие различия, которые могут служить прогностическими критериями неблагоприятного исхода:

1) поздняя редукция безусловных рефлексов – после 8 месяцев скорригрованного возраста;

2) стойкое нарушение мышечного тонуса – после 10 месяцев скорригированного возраста с отставанием формирования навыков более чем на 3 возрастных срока.

Таким образом, окончательно судить о прогнозе индивидуального развития глубоко недоношенного ребенка можно только после 10 месяцев скорригированного возраста (то есть 12–14 месяцев жизни).

Сравнение с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 14–20 месяцу фактической жизни, в познавательном – к 20–24 месяцу, в речевом – к 24–36 месяцу жизни. Показатели развития при этом могут быть равны или опережать скорригированный возраст. Оценивая детей 2–3 года жизни, акцент необходимо ставить на познавательное развитие – способность решать логические задачи, а также на формирование пассивного запаса слов, понимания речи. Экспрессивная речь формируется медленно к 36 мес. и позднее, страдает артикуляция.

Таблица 5

Динамика нервно-психического развития недоношенных детей масса тела при рождении 900–1500 г)

Возраст ребенка

Зрительные реакции

Слуховые реакции

Эмоции

Движения руки

Движения общие

Понимаемая речь

Активная речь

Навыки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 дн.

1,5–2

1–1,5

           

18 дн.

2–3

1,5–2

           

1 мес.

3–4

3–4

3–4

 

3,5–4

     

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2 мес.

4–5

5–6

5,5–6

 

4–5

 

4,5

 

3 мес.

5–6

6

5,5–6

5–6

5–6

     

4 мес.

6

6,5–7

6

6

6–7

 

6

 

5 мес.

6,5–7

7–9

 

7,5–8

7,5

 

7,5

6

6 мес.

     

7,5–8

8–8,5

 

8

7

7 мес.

     

8–9

9,5–10

9

9,5–10

7,5

8 мес.

     

10

11–12

10–11

11–12

8–9

9 мес.

     

11,5

12–13

13–14

12–12,5

9,5–10

10 мес.

     

12,5

13–14

12–12,5

12–12,5

11–12

11 мес.

     

13,5

14–15

 

14–14,5

 

12 мес.

     

15–16

15–16

 

15–16

16

Таблица 6

Динамика нервно-психического развития недоношенных детей (масса тела при рождении 1501–1750 г)

Возраст ребенка

Зрительные реакции

Слуховые реакции

Эмоции

Движения руки

Движения общие

Понимаемая речь

Активная речь

Навыки

10 дн.

1,5–2

1–1,5

           

18 дн.

1,5–2

1–1,5

           

1 мес.

2–2,5

2–2,5

2–3

 

3–4

     

2 мес.

3,5–4

2,5–3

3,5–4

 

4–5

 

4–4,5

 

3 мес.

4–4,5

3–4,5

5–5,5

5

5

     

4 мес.

4,5–5

 

5,5

6

6

 

6

6

5 мес.

6

6–6,5

 

6,5

7

 

7

6–7

6 мес.

 

6,5–8

 

7,5–8

7,5–8

 

7,5

7

7 мес.

     

8–8,5

8,5–9

7

8,5–9

8

8 мес.

     

10

10–11

10

10,5–11

7,5

9 мес.

     

11,5

11–12

10,5–11

12

9,5

10 мес.

     

12

12–13

12–13

12

10,5–11

11 мес.

     

12,5

11,5–12

12–13

13

 

12 мес.

     

13–14

13–14

14–15

14–15

14–15

Таблица 7

Динамика нервно-психического развития недоношенных детей (масса тела при рождении 1750–2000 г)

Возраст ребенка

Зрительные реакции

Слуховые реакции

Эмоции

Движения руки

Движения общие

Понимаемая речь

Активная речь

Навыки

10 дн.

1

1

           

18 дн.

1–1,5

1–1,5

           

1 мес.

1–2

1–2

2–2,5

 

2–2,5

     

2 мес.

2,5–3

2–3

3–4

 

4

 

3–4

 

3 мес.

4,5

3–4

4–4,5

4

5

     

4 мес.

5–6,5

5–6,5

5

5

5–5,5

 

5–5,5

5

5 мес.

6

6,5–7

 

6

6,5

 

6

5–6

6 мес.

     

7

6,5–7

 

7

6,5

7 мес.

     

7,5–8

8–8,5

8

8–8,5

7,5

8 мес.

     

9

9–10

9–10

10

9

9 мес.

     

11

10–11

10–11

11

9

10 мес.

     

11,5

11–12

11,5–12

11

9,5–10

11 мес.

     

12

11–11,5

12–13

11–12

 

12 мес.

     

12–13

12,5–13,5

13–14

12–13

12–13

Таблица 8

Динамика нервно-психического развития недоношенных детей (масса тела при рождении 2001–2500 г)

Возраст ребенка

Зрительные реакции

Слуховые реакции

Эмоции

Движения руки

Движения общие

Понимаемая речь

Активная речь

Навыки

10 дн.

18 дн.

18 дн.

           

18 дн.

1 мес.

1 мес.

           

1 мес.

1–1,5

1–1,5

1–2

 

1–2

     

2 мес.

2–2,5

2–2,5

2–3

 

2–2,5

 

3–3,5

 

3 мес.

4

4

3–4

3–4

3–4

     

4 мес.

4,5

4,5

4,5

4,5

4–5

 

4,5

 

5 мес.

5,5

5,5

 

5,5

5–6

 

5,5

5–6

6 мес.

6–6,5

   

6,5

6–6,5

 

6–7

6

7 мес.

     

6–7

8

7,5

8

 

8 мес.

     

8,5

9

8–9

9–9,5

8–9

9 мес.

     

9,5–10

10

9–10

10,5

9

10 мес.

     

11

10–11

10–11

10,5

10

11 мес.

     

11

11–11,5

12–13

11–12

 

12 мес.

     

12–12,5

12–13

12–13

12–13

12


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074