Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
2. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Несмотря на многочисленные исследования, подходы к инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте остаются противоречивыми. Появление новых клинических, микробиологических данных, прогресс диагностических методов дают основания для периодической переоценки существующих принципов. В настоящее время продолжаются активные дебаты ученых и практикующих педиатров по вопросам диагностики, лечения инфекции мочевыводящих путей, а также о ее роли в формировании почечного повреждения.
Согласно существующему определению, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – это рост микроорганизмов в мочевыводящих путях или почках, способный привести к воспалительному процессу той или иной локализации с соответствующими клиническими проявлениями.
Современные данные о ИМВП можно получить из клинических рекомендаций «Инфекция мочевыводящих путей у детей»
МКБ 10: N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0.
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года).
Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России.
......................................................
Определение
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.
Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.
......................................................
Этиология и патогенез
Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90 % приходится
на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5–7 %). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.
В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату
Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие ИМВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий.
Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.
Кодирование по МКБ-10:
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11);
N11.0 – Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;
N11.1 – Хронический обструктивный пиелонефрит;
N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;
N11.9 – Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;
N13.6 – Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;
N30.0 – Острый цистит;
N30.1 – Интерстициальный цистит (хронический);
N39.0 – Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
Классификация
1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей
- первичная – без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
- вторичная – на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.
2. По локализации
- пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
- цистит (при поражении мочевого пузыря);
- инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
3. По стадии
- активная стадия;
- стадия ремиссии.
Жалобы и анамнез:
У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.
У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание). Особое внимание надо обратить внимание на диурез пациента, особенно в момент лихорадки, данные приведены в табл. 1.
Таблица 1
Количество мочи и частота мочеиспускания у детей (Папаян А.А., 19997 г.)
|
Возраст |
Суточное количество мочи, мл |
Количество мочеиспусканий в сутки |
Разовое количество мочи, мл |
|
До 6 месяцев |
300–500 |
20–25 |
20–25 |
|
6 мес. – 1 год |
300–500 |
15–16 |
24–45 |
|
1–3 года |
750–820 |
10–12 |
60–90 |
|
3–5 лет |
900–1070 |
7–9 |
70–90 |
|
5–7 лет |
1070–1300 |
7–9 |
100–150 |
|
7–9 лет |
1240–1520 |
7–8 |
145–190 |
|
9–11 лет |
1520–1670 |
6–7 |
220–260 |
|
11–13 лет |
1600–1900 |
6–7 |
250–270 |
Лабораторная диагностика
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов.
Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.
Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии).
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) ребенку с подозрением на пиелонефрит для оценки фильтрационной функции почек.
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в табл. 2.
Таблица 2
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита
|
Симптом |
Цистит |
Пиелонефрит |
|
Повышение температуры > 38 °С |
Не характерно |
Характерно |
|
Интоксикация |
Редко (у детей |
Характерна |
|
Дизурия |
Характерна |
Не характерна |
|
Боли в животе/пояснице |
Не характерны |
Характерны |
|
Лейкоцитоз (нейтрофильный) |
Не характерен |
Характерен |
|
Скорость оседания эритроцитов |
Не изменена |
Увеличена |
|
Протеинурия |
Нет |
Небольшая |
|
Гематурия, вероятность в % |
40–50 |
20–30 |
|
Макрогематурия, вероятность в % |
20–25 |
Нет |
|
Лейкоцитурия |
Характерна |
Характерна |
|
Концентрационная функция почек |
Сохранена |
Снижена |
|
Увеличение размеров почек (УЗИ) |
Нет |
Возможно |
|
Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) |
Возможно |
Нет |
Инструментальная диагностика
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1–2 месяца) мочевыводящих путей.
Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение) чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
Рекомендуется проведение микционной цистографии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры.
Лечение
Консервативное лечение представлено в табл. 3.
Таблица 3
Спектр антибактериальных препаратов, применяемых
для лечения ИМВП у амбулаторных больных (пероральное применение)
|
Препарат (МНН) |
Код ATX |
Суточная доза |
Кратность приема (per os) |
|
Амоксициллин + Клавулановая кислота Ж, ВК |
J01CR02 |
50 мг/кг/сут (по амоксициллину) |
2 р/д |
|
Цефиксим |
J01DD08 |
8 мг/кг/сут |
2 р/д |
|
Цефуроксим Ж, ВК |
J01DC02 |
50–75 мг/кг/сут |
2 р/д |
|
Цефтибутен |
J01DD14 |
9 мг/кг/сут |
1 р/д |
|
Ко-тримоксазол Ж, ВК |
J01EE01 |
10 мг/кг/сут (по сульфаметоксазолу) |
2–4 р/д |
|
Фуразидин |
J01XE |
3–5 мг/кг/сут |
3–4 р/д |
У госпитализированных пациентов, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию рекомендуется начинать с внутривенного пути введения препарата в первые двое-четверо суток (табл. 4) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток.
Таблица 4
Антибактериальные препараты для парентерального применения
|
Препарат |
Код ATX |
Суточная доза** |
Кратность приема |
|
Амоксициллин + Клавулановая |
J01CR02 |
90 мг/кг/сут |
3 р/д |
|
ЦефтриаксонЖ |
J01DD04 |
50–80 мг/кг/сут |
1 р/д |
|
ЦефотаксимЖ |
J01DD01 |
150 мг/кг/сут |
2–4 р/д |
|
Цефазолин |
J01DB04 |
50 мг/кг/сут |
3 р/д |
**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано проведение первичной профилактики:
- регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника;
- достаточное потребление жидкости;
- гигиена наружных половых органов.
Рекомендовано проведение профилактического лечения при:
- наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5 ст.;
- рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес);
- тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции.
Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны в табл. 5.
Таблица 5
Препараты, применяемые при длительной антимикробной профилактике
|
Препарат |
Код ATX |
Суточная доза |
Кратность приема |
|
Фуразидин |
JO1XE |
1 мг/кг |
Однократно на ночь |
|
Ко-тримоксазол |
J01EE01 |
2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) |
Однократно на ночь |
*Дополнительно, в отдельных случаях, рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием.
Показания к госпитализации
Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний:
1. Дети с острым пиелонефритом и лихорадкой раннего возраста (менее 1 года).
2. Наличие симптомов интоксикации и рвоты.
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
4. Бактериемия и сепсис.
Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет не более 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.