Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
4. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ
Гломерулонефрит (ГН) гетерогенная группа иммуно-воспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с различной клинико – морфологической картиной, течением и исходами.
В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимают 3–4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. В настоящее время, в связи с активной антибактериальной терапией стрептококковой инфекции, снизилась частота острого гломерулонефрита, который сейчас встречается в основном только в педиатрической практике. В это же время, по данным нефрологического центра С-Петербурга, число зарегистрированных больных хроническим гломерулонефритом нарастает быстрыми темпами. Указывается на связь роста нефрологической патологии с изменениями окружающей среды, в частности, с повышением радиационного фона. Лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше, чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к хронической почечной недостаточности, сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром) и тяжелой гипертонией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН.
В настоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Однако в развитии гломерулонефрита наибольшее значение имеет первый из этих факторов. В соответствии с данными литературы, механизм развития гломерулярной патологии, прежде всего, должен рассматриваться как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием иммунных комплексов. Последние локализуются на пораженных участках базальной мембраны с последующим их фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего базальная мембрана повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов,
что делает процесс необратимым. В литературе рассматриваются несколько вариантов гломерулонефрита:
1. Нефритический – проявляется гематурией, протеинурией, гипертензией, олигурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, гиповолемией, гипокомплементемией.
2. Нефротический – высокая протеинурия, отеки, гипопротеинемия, возможно артериальная гипертензия, эритроцитурия, азотемия.
3. Смешанный – выраженный нефротический синдром, значительная гематурия, гипертензия.
Современные данные о гломерулонефрите у детей можно получить из клинических рекомендаций:
Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с нефротическим синдромом, 2015. Союз педиатров России.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение болезни минимальных изменений у детей», 2014.
Ассоциация нефрологов Творческое объединение детских нефрологов Научное общество нефрологов России.
.............................................
Определение
Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (> 50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т. е. 2,5 г/сут и более), гипоальбуминемией (< 25 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными.
.............................................
Коды по МКБ-10
N04 – Нефротический синдром.
Классификация
Выделяют первичный и вторичный Нефротический синдром (НС).
- Первичный НС развивается при заболеваниях собственно клубочков почек.
- Вторичный НС может быть обусловлен обширной группой заболеваний, вызывающих формирование специфической нефропатии.
Основные формы первичного НС:
- Врождённый НС (дебют до 3-месячного возраста).
- Врождённый НС финского типа.
- Инфантильный НС (дебют в возрасте от 3 месяцев до 1 года).
- Идиопатический НС.
Основные причины вторичного НС:
- Наследственные заболевания (поликистоз почек, синдром Альпорта, спондилоэпифизарная дисплазия, болезнь Фабри, синдром Марфана и пр.).
- Коллагенозы (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматизм).
- Системные васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Рефлюкс-нефропатия.
- Амилоидоз почек.
- Сахарный диабет.
- Болезни крови (лимфогранулематоз, смешанная криоглобулинемия, миеломная болезнь, серповидно-клеточная анемия, талассемия).
- Тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены.
- Опухоли различной локализации.
- Лекарственное поражение почек (препараты висмута, золота, противоэпилептические препараты и др.), введение вакцин.
- Болезни вирусной этиологии (гепатит B и C, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция).
- Болезни бактериальной этиологии (септический эндокардит; пневмония, абсцессы, бронхоэктазы, остеомиелит; туберкулёз, сифилис).
В зависимости от ответа на стандартный курс терапии преднизолоном НС принято делить на:
- Стероидчувствительный НС.
- Стероидчувствительный стероидзависимый НС.
- Стероидрезистентный НС.
Клиническая картина
Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же стремительно, достигнув степени анасарки. Периферические отеки выявляются в области век, лица, поясничной области и половых органов, могут распространяться на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у больных могут образовываться транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, гидроперикард; возможно развитие отека легких.
При обследовании пациента обязательным является измерение артериального давления, которое может быть повышено у детей с активной стадией нефротического синдрома.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании наличия триады симптомов:
– протеинурия более 50 мг/кг/сут;
– гипоальбуминемия менее 25 г/л;
– гиперлипидемия.
В норме у здоровых людей может обнаруживаться протеинурия, но не более 150 мг/сут.
Лабораторные исследования
Суточная экскреция белка с мочой > 50 мг/кг/сут.
Гематурия не характерна для нефротического синдрома.
Гипопротеинемия: общий белок крови снижается до 40–30 г/л.
Гиперлипидемия: наиболее характерно повышение содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов. Может быть повышен креатинин, что является следствием гиповолемии при нефротическом синдроме. Снижение уровня электролитов (гипонатриемия, гипокальциемия).
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена, снижение уровня антитромбина III в сыворотке крови, тромбоцитоз.
Общий анализ крови: высокая СОЭ является признаком активности нефротического синдрома и гипопротеинемии. Лейкоцитоз может быть следствием как приема кортикостероидных препаратов, так и проявлением бактериальной инфекции, которая часто осложняет течение нефротического синдрома.
К дополнительным лабораторным исследованиям, используемым для уточнения генеза нефротического синдрома, относят:
– вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С, дельта;
– иммунологическое исследование крови: анти-ДНК, АНФ, С3-фракция комплемента, АСЛ-О, криоглобулины;
– генетическое исследование при стероидрезистентном нефротическом синдроме для определения мутации генов нефрина (NPHS1) и подоцина (NPHS).
Обязательные инструментальные исследования
1. Измерение АД, в том числе суточное мониторирование АД.
2. Эхо-КГ: оценка морфометрических параметров сердца и крупных сосудов при отеках, артериальной гипертензии, выявление гидроперикарда.
3. ЭКГ: выявление признаков возможных электролитных нарушений.
4. УЗИ почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов).
Показания к биопсии почки при нефротическом синдроме:
- стероидрезистентность нефротического синдрома (первичная и вторичная);
- НС у детей младше 1 года и старше 12 лет;
- через 2–2,5 года после лечения циклоспорином А.
Лечение
Цель терапии: Снижение активности или достижение ремиссии нефротического синдрома.
Медикаментозное лечение
Кортикостероиды (КС): Стандартный курс преднизолонотерапии – пероральный прием Преднизолона 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки, непрерывно в течение 4–6 недель. Далее проводится терапия КС в альтернирующем режиме, т. е. через день в дозе 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки или 40 мг/м2, но не более 40 мг/сутки по преднизолону). Длительность альтернирующего режима приема КС составляет 4–6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение дозы по 10 мг/м2 в 7–10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4–5 месяцев.
Симптоматическая терапия
Диуретические препараты широко используются для лечения больных с отеками. Наиболее часто с этой целью применяются петлевые диуретики: Фуросемид в возрастной дозировке. Многим больным с активным нефротическим синдромом, гипоальбуминемией и рефрактерными отеками для получения адекватного диуреза, помимо петлевых диуретиков, необходимо внутривенное введение 20 % раствора альбумина под контролем уровня АД, ЧСС и Эхо – кардиографических показателей сосудистого объема.
Гипотензивная и нефропротекторная терапия. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибитрами ангиотензин превращающего фермента (иАПФ): Фозиноприл, Эналаприл индивидуальный подбор дозы, в среднем: 0,1–0,3 мг/кг по Фозиноприлу и блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР) оказывают гипотензивный, антипротеинурический и антисклеротический эффект.
Также могут применяться блокаторы медленных кальциевых каналов: Амлодипин.
Показания к госпитализации
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение. Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях с регулярным (1–2 раза в год) стационарным специализированным обследованием в условиях круглосуточного или дневного пребывания.
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14–21 день при дебюте и рецидивах нефротического синдрома, также показана плановая госпитализация с целью контрольного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 6 месяцев. Амбулаторно проводится контроль лабораторных показателей: уровень протеинурии, клиническим и биохимическим анализом крови, коагулограммой (частота обследования определяется индивидуально, в зависимости от состояния ребенка).
.............................................
Определение
Болезнь минимальных изменений (БМИ) – это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое диагностируется исключительно при ультраструктурном анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков подоцитов. Повреждение подоцита определяет формирование в клинике заболевания нефротического синдрома (НС).
БМИ составляет 76,6 % всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита (ГН) у детей.
- Наибольшая встречаемость у детей раннего возраста.
- БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1.
- Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.
.............................................
Первичная (идиопатическая) БМИ
Основой развития идиопатического нефротического синдрома у детей является дисфункция Т-клеточного звена иммунной системы или генетические мутации. Однако БМИ может быть ассоциирована с множеством других патологических состояний таких, как аллергия, онкопатология, лекарственные воздействия.
Клиническая картина
Клиническим синдромом БМИ является внезапно развившийся НС. Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей с БМИ наблюдаются в 30–70 % случаев в отличие от других форм гломерулонефрита. Триггерными факторами могут быть ОРВИ, детские инфекции, атопические реакции.
- Артериальная гипертензия наблюдается крайне редко и характеризуется кратковременностью. Повышение артериального давления при БМИ связано с компенсаторным механизмом на выраженную гиповолемию. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе, кожной эритемой и сердечно-сосудистым шоком с циркуляторной недостаточностью.
- Течение БМИ делится на острое с исходом в стойкую ремиссию (20-30 %), рецидивирующее и часто рецидивирующее течение. По отношению к стероидной терапии выделяют следующие формы: стероидчувствительная, стероидзависимая и стероидрезистентная.
Прогноз
В целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства детей пациентов развивается стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприятный.
Факторами неблагоприятного прогноза являются наличие генетически обусловленного БМИ.