Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доника А. Д.,
1.1. Традиционный институциональный подход к исследованию медицинской профессии
Структурно-функциональная концепция профессионализма Толкотта Парсонса (1902-1979), рассматривает отношения в системе врач-пациент «как разновидности социального взаимодействия» [1]. Основываясь на теориях З.Фрейда, М.Вебера, Э.Дюркгейма, Хендерсона, и используя личный опыт наблюдения за взаимоотношениями врача (психоаналитика) и пациента в Медицинском центре Тафтса, Т.Парсонс на модели медицинской профессии раскрывает социальные механизмы профессионализма в целом, изложенные в основных статьях «Профессия и социальная структура», «Профессии» (статья для «Международной энциклопедии социальных наук»), «Американский университет», «Случай современной медицинской практики» (в книге «Социальная система») и др.
Представление Т.Парсонса о профессионализме отражает его теорию структурного функционализма - AGIL, где соотношения структура/функция представлены понятиями:
- поведенческий организм / адаптация (adaptation) – А;
- личность / целенаправленность (goal attainment) - G;
- культурная система / интеграция (integration) – I;
- социальная система / сохранение латентной структуры (latent pattern maintenance) - L.
В частности, целенаправленность личности профессионала отражена в представлениях Т.Парсонса о ценностях и мотивациях профессионала, которые носят преимущественно альтруистический характер и сдерживают рациональность целей профессионалов. Ценностные установки профессионал получает в процессе профессиональной подготовки.
Культурная система способствует интеграции профессионалов. Профессиональный компонент особенно четко обозначается в коллегиальной форме ассоциации, членство в которой является не просто добровольным участием, но и одновременно «работой» с ее профессиональными ролями» [127, c.131].
L-функцию профессионализма демонстрирует вывод Т.Парсонса о том, что наиболее важные черты современного общества в значительной степени зависят от функционирования профессий (в ст. «Профессия и социальная структура», 1939). Т.Парсонс считал, что профессиональный тип это институциональная рамка труда, в которую внесены многие важные социальные функции, особенно занятие наукой, профессиональной подготовкой и практическим применением в медицине, технологии, праве и преподавании. Профессиональный тип зависит от поддержки институциональной структуры, которая создает комплексный баланс разных социальных сил.
Т. Парсонс делает профессии структурным элементом современного общества демонстрирующим, как экономические мотивы сдерживаются профессиональной этикой: «эгоистический интерес типичного индивида в целом обуздан необходимостью поддерживать институциональный кодекс, который господствует в его профессиональной сфере» [128, c.347].
В работе «Профессия и социальная структура»(1939) Т.Парсонс выделяет основные элементы профессионального типа: рациональность, разделение функций и универсализм.
Под профессиональным комплексом Т.Парсонс понимает совокупность занятий, концентрирующихся вокруг интеллектуальных дисциплин как элемента современной культурной системы. Наиболее тесно общество и интеллектуальные дисциплины взаимодействуют в университетах и исследовательских институтах [233, c.536].
Особый интерес представляет экспликация Т.Парсонсом основных критериев профессиональной роли:
Первый – требование формализованной специальной подготовки, сопровождающейся институциализированными моделями контроля за адекватностью образования и компетенции обученных индивидов.
Второй – наличие навыков реализации полученных профессиональных знаний.
Третий, который Парсонс называет «заключительный центральный критерий» [233] - наличие у профессионалов уверенности в том, что их компетенция используется в интересах всей социальной системы (альтруистическая мотивация труда).
Занятие Т.Парсонса медицинской практикой было инициировано исключительно его стремлением раскрыть феномен профессионализма на примере врачебной деятельности. В «Пропаганде и социальном контроле» [235, c.551-572] Т.Парсонс называет медицинскую профессию моделью неэгоистической ориентации действия (nonselfish action orientation), «в том смысле, в каком врач претендует быть выше всех расчетов, связанных с богатством пациента» (перевод). В «Замечаниях об образовании и профессиях» [234, c.365-381] Т.Парсонс делает акцент на бескорыстии (disinterestedness), которое отличает профессиональные отношения от коммерческих. «Я использовал экономическую парадигму «рационального преследования собственных интересов» в качестве основной точки отсчета (в данном случае негативно), чтобы показать различия между классической экономической моделью рыночной ориентации и профессиональной ориентацией, которой я занимался. Главные различия лежали на поверхности. У практикующих врачей они проявлялись, во-первых, в характере зависимости платы за услуги от состояния пациентов, то есть в применении так называемой скользящей шкалы, или повышения вознаграждений за благополучных пациентов и понижения за менее благополучных. И, во-вторых, в характере протеста против «лавочничества» пациентов, судящих о врачах по цене, назначенной за предлагаемую медицинскую услугу в денежном или ином выражении» [234].
Учитывая альтруистические цели деятельности, интересна интерпретация Т.Парсонсом мотивационной составляющей личности профессионала. Профессиональная успешность врача по Т.Парсонсу – достижение положения в профессиональной группе, характер практики, наделение больничными и преподавательскими медицинскими должностями, обладание профессиональным достоинством и репутацией в своем обществе. При этом Т.Парсонс избегает рассуждений об экономических выгодах, извлекаемых профессионалами из своей профессиональной репутации.
Симпатизируя иррациональным представлениям о природе отношений врача и пациента З.Фрейда, Т.Парсонс между тем проблематизирует: «как охватить в одной и той же аналитической схеме и универсализм, особенно характерный для когнитивной рациональности, и свойственные человеческой деятельности нерациональные эмоции, или аффекты. С этой целью очень рано была сформулирована дихотомическая переменная, которую я назвал «эффективность – аффективная нейтральность», и введена мною в ту же систему, куда входила и переменная «универсализм – партикуляризм». Следовательно, интеракция между профессионалом и клиентом должна быть нейтральна по знаку влияния, так чтобы эмоциональный компонент отношений не воздействовал на качество обслуживания.
Сравнивая профессионалов (к которым в первую очередь относит врача) с представителями других сфер деятельности, Т.Парсонс на основе рассмотренной дихотомии рационального-нерационального и универсализма-партикуляризма, выдвигает тезис об альтруистических мотивах действий профессионала и универсалистском (рациональном) характере процесса их действий (рис.1.1).
.
Рис. 1.1. Матрица занятий в координатах универсализм/партикуляризм, эгоизм/альтруизм [1].
Профессиональная культура институциализирует универсалистские стандарты оказания услуг, не обращая внимания на партикуляристские характеристики клиента.
С другой стороны существование профессионализма и профессионального знания имеет эффект создания неравенства не только в пределах профессиональной группы, а также между профессионалами и пациентами. Профессионализм опирается на иерархию компетенций. По Т.Парсонсу медицинские профессии, основанные на формальной подготовке, допускают иерархические отношения между врачом (профессиональным экспертом) и пациентом (клиентом). Парсоновское понятие роли больного воплощает такой принцип иерархичности. В целом, следует отметить, на наш взгляд, чрезмерное увлечение Т.Парсонсом социальной конструкцией болезни, которое привело его к выводу о наличии «скрытых аспектов социального контроля и происхождения медицинских проблем в процессах социализации вне их профессионального контекста», а также о роли «врача как компетентного агента социального контроля и пациента как реципиента важных услуг такого рода».
Таким образом, Т.Парсонс считал профессию врача идеальным типом профессии [236], поскольку в его представлении профессионалы – пример нерыночной социальной группы, единственной мотивацией для которых является оказание услуг пациентам или служение безлично оцениваемым продвижениям науки. Профессии в этом контексте выпадают из рыночной идеологии современного общества. В связи с этим концепция социального взаимодействия в медицинских профессиях Т.Парсонса вступает в противоречие с современным развитием медицины как социального института в целом и формированием рынка медицинских услуг в частности. Вступление медицины в условия рынка требует повышения конкурентоспособности профессионала и повышения не только предметно-деятельностной компетенции врача, но и наличия у него личностных черт «делового человека», так убежденно противопоставляемого Т.Парсонсом профессионалу.
Анализ эксплицированной Т.Парсонсом структуры профессионализма, позволяет использовать ее как матрицу социальной системы взаимоотношений врача и пациента. В то же время, необходимо дальнейшее развитие идеи дихотомии рационального-нерационального в концепции профессионализма, с целью получения модели профессионала-врача, соответствующего требованиям современного этапа социального развития.
Кроме того, представляет интерес исследование современной профессиональной роли врача в контексте интерпретации Т.Парсонсом характеристик социальной роли: масштаба, способа получения, уровня эмоциональности, формализации и мотивации. На наш взгляд, наиболее целесообразным являются междисплинарные исследования профессионального ролевого репертуара врача, которым наиболее соответствует категорийно-понятийный аппарат социологии медицины, позволяющий раскрыть социологические компоненты профессионального развития с учетом специфичности медицинских аспектов.
Идеи о социальных функциях медицины нашли свое отражение в работах французского постмодерниста Мишеля Фуко (1926-1984) – «История безумия в классическую эпоху» (1961) и «Рождение клиники: Археология врачебного взгляда» (1963).
В работе «История безумия» М.Фуко исследует идеи, практики, институты, которые имеют отношение к концепту безумия в истории Запада, поднимая вопросы иерархии отношений врач-больной в форме власти и насилия, рассуждает о форме социального насилия и функции социального контроля в психиатрии, выдвигая тезис о социальном происхождении болезни и порождении экспертного медицинского знания. Психиатрическая больница, выполняющая функцию социальной изоляции, рассматривается им как социальный институт, имеющий профессиональную мифологию, специальные законы и правила внутренннего распорядка. Раскрывая социальные функции психиатрии, М.Фуко считает, что терапевтическая изоляция душевнобольных сыграла сегрегирующую роль. Не смотря на то, что сегрегация от мира путем помещения в психиатрические больницы рассматривается М.Фуко как репрессивная разновидность муниципальной политики, он считает, что в целом такая ситуация не противоречит гражданским намерениям сохранить категории населения, представляющие социальную угрозу и допускает возможность ресоциализации посредством воспитательных мер и принудительного труда. Социальная природа категоризации болезней как отклонений, требующих социально организованного контроля и коррекции, концептуализированная Т.Парсонсом и нашедшая свое крайнее выражение в рассматриваемой работе М.Фуко является спорной проблемой, обсуждение которой не предусмотрено задачами нашего исследования.
В фундаментальной работе «Рождение клиники» М.Фуко прослеживает развитие клинической медицины в период Великой французской революции, проводит историко-культурный анализ врачебных теорий и практик, наблюдая, как медицина из прикладной дисциплины превратилась в фундаментальную науку о человеке, рассматривая место и функции медицины в обществе. Критикуя утопические идеи французских революционеров - «миф об исчезновении болезней в обществе» и «миф о национализированной медицинской профессии» (Sabarot de L´Avernie're, 1789; Menuret, 1791; Maret, 1771; Lanthenas, 1792 [165, c.64-68], М.Фуко в то же время делает вывод о том, что «они сыграли важную роль: связывая медицину с судьбами государств, они проявили ее позитивное значение. Вместо того, чтобы оставаться тем, чем она была, …сомнительным отрицанием негатива, она достигает решения прекрасной задачи внедрения в человеческую жизнь позитивных фигур здоровья, целомудрия и счастья: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти, надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы браки заключались не из одной только выгоды или преходящего увлечения, но основываться на единственном жестком условии счастья, которое служит пользе государства. Медицина не должна больше быть корпусом техник врачевания и необходимых умений; она станет развиваться также как знание о здоровом человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и определении идеального человека. В управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение, авторизуя не только простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдывая его для управления физическими и моральными связями индивида и общества, в котором он живет» [165, с.68] и далее о новом социальном статусе медицины: «Она с полным правом вступает в общение с национальным порядком, мощью его вооруженных сил, плодовитостью народов, терпеливо приступая к своей работе…» [165, с.69].
В рассматриваемой работе М.Фуко исследует по сути процесс институциализации медицины как феномен «рождения клиники», большое внимание уделяя появлению новых тенденций в медицинской практике и науке. Рассматривая трансформацию медицинской теории, М.Фуко делает вывод об изменении социальной роли больного. Так «то, что классификационная медицина называет «частными историями», суть результаты умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в месте, где появляется результат этого умножения. Отсюда его пародоксальная позиция. (с.39)» и далее : «кто хочет знать болезнь, о которой идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах [165,с.39].
В то же время, развивающаяся «типологичсеская медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более нетерпеливое и в меньшей степени преносящее общие формы восприятия, скороспелое вычитывание сущности. … Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к группам.. .» [165, с.40].
Появление нового клинического мышления М.Фуко связывает также с изменением социального взаимодействия в паре врач-больной: «Врач и больной втягиваются а бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего, больной - совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни». [165,с. 41].
Выделяя медицинскую профессию, как и Т.Парсонс, М.Фуко отмечает ее корпоративную сущность: «Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику, никакой привилегией компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? Врачи защищают свои корпоративные права, подчеркивая, что они заботятся не о привилегии, ни о сотрудничестве. Медицинское сословие отличается с одной стороны, от политических сословий тем, что оно не старается ограничить свободу других, налагая на граждан законы и обязанности; оно вводит императив лишь по отношению к себе самому…, но оно отличается также и от других профессиональных сословий тем, что стремится не поддерживать темные права и обычаи, но сопоставлять и обсуждать знание» [165, c. 82].
Институциализация медицины, по мнению М.Фуко, во многом обусловлена особенностями получения медицинского образования – «Практическое образование отчетливо отделено от теоретического и университетского обучения. В то время как медицина… уже владела концепциями, позволявшими определить единство клинического обучения…Практическое образование определялось нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское образование не отделялось от медицины, более или менее родственной типологической медицине» [165, с.85].
Своеобразная интерпретация профессиональной компетентности врача заключается в анализе М.Фуко «проекта Кабаниса по поводу медицинской полиции», который предложил, что «необходимо таким же образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но лечат тех, кто их производит или измеряет: «Вот почему особенно врачи, хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида» [165,с.130]. М.Фуко делает вывод, что «принцип отбора и контроль за ним устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупность виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и эта «признанная порядочность», о которой говорит Кабанис. Медицинский акт должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть функция социально признанного качества его исполнителя» [165, с.131]. Следовательно, М.Фуко определяет комплексный подход к понятию профессиональная компетенция для медицинской профессии, которое должно включать не только профессиональные знания и умения, но и социально признанные качества.
Высоко оценивая значение медицины как науки, М.Фуко пишет: «Отсюда определяющее место медицины в архитектуре совокупности гуманитарных наук: более, чем другие, она близка всех их поддерживающей антропологической диспозиции. Отсюда же и ее авторитет в конкретных формах существования: здоровье замещает спасение – говорил Гардия» Констатируя далее что, в европейской культуре «…медицинская мысль по полному праву заняла статус философии человека» [165, c.295].
Таким образом, исследуя институт медицины в контексте его создания и освоения социальных функций, М.Фуко эксплицирует отличительные черты современной медицинской профессии – характер взаимоотношения врача и больного, корпоративные принципы медицинской практики, специфичность профессиональной компетентности, социальные функции медицины в обществе, особенности получения медицинского образования.
Анализ социологической концепции медицинской профессии на примере классических работ Т.Парсонса и М.Фуко позволяет сделать следующие выводы:
- медицинские профессии организованы в социальном институте, выполняющем функции социального контроля;
- социальная значимость медицинской профессии обуславливает высокие требования к социально-психологической составляющей компетенции профессионала;
- медицинское образование тесно связано с медицинской практикой, определяя необходимость его непрерывности и определенные требования креативности и мобильности к профессионалу;
- одной из значимых характеристик медицинской профессии является ее корпоративность, обуславливающая особенности профессиональной этики и культуры;
- социальный характер медицинской профессии определяет особенности профессионального ролевого репертуара.
Традиционная концепция медицинских профессий как социального института и варианта социального взаимодействия определяет направления современных исследований в области междисциплинарных исследований, актуализированных современными социально-экономическими тенденциями, в частности, образования рынка медицинских услуг.