Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Корнеева Е. В., Майер Ю. И., Шишанок О. Ю., Ерченко Е. Н.,

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Больная л., 34 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нор­мальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после ро­дов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожи­рением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жиро­вой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 78 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межребе-рье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени высту­пает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ор-тнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально.  Щитовидная железа   не увеличена.

Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагруз­кой: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л. Вопросы и задания:

1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.2. Назначьте диету.

1.3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.

1.4. Определит принципы лечения Ответ: к задаче №1 1. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. Вторичный холецистохолангит. Дискенезия желчного пузыря по гипотоническому типу. Миокардиодистрофия.

2.  Диета: с ограничением рафинированных сахаров, продуктов,богатых углеводами (дыни, виноград, бананы, финики), исключе­ние вкусовых приправ и экстрактивных веществ. Применениепродуктов с высоким содержанием клетчатки, способствую­щей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи черезкишечник и тем самым уменьшению всасывания питательныхвеществ. Обязательны включение растительных жиров, дроб­ные приемы пищи - 5-6 раз в день. Применение разгрузочныхдней: фруктово-овощных, рыбных, мясных, кефирных и т. д.

3. Расчет суточного калоража:

Суточная потребность в ккал без учета затрат на трудовую дея­тельность = 15 ккал (при ожирении III степени) [pic] вес тела (96 кг), что составляет 1440 ккал. Кроме того, от данного значения потребуется 1/6 часть на восполнение энергетических затрат при выполнении очень легкой работы (240 ккал). Таким образом, суточная калорийность для данной пациентки должна быть не более 1680 ккал. Причем суточное содержание углеводов - не бо­лее 100 г, жиров 80-90 г при достаточном содержании белков 120 г, витаминов, минеральных веществ.

4.  Лечение: предпочтительно начинать с диетотерапии, уме­ренной физической нагрузки, гиполипидемических препаратов.

Задача 2.

Больная л., 40 лет. Жалобы - на головные боли, нару­шение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во вто­рой половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менстру­альной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до 112 кг в настоящее время при росте 168 см). Объективно. Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу. Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жир­ная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лим-фостаз нижних конечностей. АД-150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая-на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая-в IV межреберье на 1 см кна­ружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД - 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется. Дополнительные исследования: холестерин крови-8,8 ммоль/л, триглицериды - 2,8; 17- ОКС - 20 мкмоль/сут. Вопросы и задания:

2.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

2.3. Дайте определение синдрому Пиквика.

2.4. Оцените результаты исследования триглицеридов и холесте­рина крови.

2.5. Оцените результаты исследования суточной экскреции 17-ОКС.

2.6. Определите, какие из нижеперечисленных средств показаны больной: а) сердечные гликозиды; б) диуретические средства; в) анорексигенные препараты; г) бигуаниды; д) тиреоидные гормоны; е) тиреотропин; ж) преднизолон; з) адипозин; и) витамины группы В; к) аскорбиновая кислота; л) ретинол; м) токоферола ацетат; н) гиполипидемические средства. Ответ к задаче №2.

Ds: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-легочная недостаточность. АГ 1 2 ст. НК IIA. Симптоматическая энцефалопатия.

2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма,краниограмма, рентгенография позвоночника.Диагностические пробы.

- Проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно-конституциональной формой ожирения. У боль­ных с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с мак­симальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200-300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет се­крецию пролактина.

- Для дифференциальной диагностики от патологического ги-перкортицизма провести малую пробу с дексаметазоном. Декса-метазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в те­чение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона умень­шается не менее чем на 50% от исходного значения. При гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.

3.  Синдром Пиквика - гиповентилляционный синдром тучныхлюдей. Характеризуется гиповентиляцией, нарушением чув­ствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапниейв сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и длительными периодами апноэ (обструктивного, центрального или сме­шанного генеза), легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью, сопровождающейся поражением ЦНС, вы­ражающимся нарушением сна, компенсируемым дневной сонливостью, депрессией, головными болями.

4. Уровень триглицеридов повышен (норма - 1.7 ммоль/л), об­щий холестерин повышен (норма - 4-5.2 ммоль/л).

5. 17-ОКС повышены (норма - 8.3-19.3 мкмоль/сутки).

6. Лечение: При гипоталамическом ожирении эффективен ди-фенин. В качестве жиромобилизующего средства назначается адипозин (препарат, получаемый из передней доли гипофиза). Одновременно применяются мочегонные, так как адипозин способствует задержке жидкости в организме и как гипотензив­ные средства.

Задача 3.

Больная Р., 52 лет. Жалуется на «приливы», бессонницу, раздражительность, общую слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение памяти, периодическую боль в области сердца при ходьбе, зябкость. Аппетит удовлетворительный. От­мечается склонность к запорам. Беспокоит значительное увели­чение массы тела. Считает себя полной около 4 лет с периода пре­кращения менструаций. Не лечилась. Объективно. Рост-167 см, масса тела - 110 кг. Распределение подкожной жировой клетчат­ки равномерное. Кожа сухая, лицо одутловатое, голени, стопы, кисти рук пастозные. Отеки плотные, холодные. Волосы в под­мышечных ямках, на лобке редкие. Наблюдается умеренное вы­падение волос на голове, в области наружных частей бровей. Щи­товидная железа не увеличена. Пульс-55 в 1 мин, ритмичный, АД-165/80 мм рт.ст.. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены, II тон над аортой с металлическим оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное. Органы брюшной полости без изменений. Дополнительные ис­следования. Общий анализ крови - гемоглобин - 95 г/л; анализ мочи без отклонений от нормы. Холестерин крови- 9 ммоль/л, натрий плазмы крови - 134 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, R, отрицательный зу­бец ТV4-5. Гистологический анализ (в результаты пункционной биопсии щитовидной железы): лимфоидные элементы, плазма­тические клетки, эозинофильные клетки Гюртля-Ашкенази. Вопросы и задания: 3.1.. Определите тип ожирения и его степень.

3.2. Определите клинические проявления гормональных нару­шений, поставьте диагноз.

3.3. Оцените результаты исследования жирового обмена.

3.4. Назначьте дополнительные исследования.

3.5. Определите, какие из указанных средств следует назначить больной: а) эстрадиол; б) прогестерон; в) резерпин; г) дихлоти-азид (гипотиазид); д) фуросемид; е) эуфиллин; ж) тиреоидин; з) бромокриптин (парлодел); и) нитронг; к) целанид (изоланид); л) L-тироксин. Ответ к задаче №3.

1. Эндокринная форма ожирения III степени на фоне гипофунк­ции щитовидной железы (избыточный вес - 49.7 кг, что состав­ляет 82.4 %).

2.Диагноз:Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Мио-кардиодистрофия. НКIIА. Эндокринная форма ожирения III степени. Патологический климактерический синдром. Клинические проявления гипотиреоза:

- Обменно-гипотермический синдром.

- Микседематозный отек.

- Энцефалопатия.

- Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

-  Анемический синдром.Клинические проявления дефицита эстрогенов.

3. Лабораторно нарушение жирового обмена, характерное для гипотиреоза, подтверждается высоким содержанием в плазме крови холестерина (N - 4-5.2ммоль/л).

4. Дополнительные исследования:

-  Для дифференциальнорй диагностики первичного гипотирео­за от вторичного проводится проба с тиролиберином (250 мкг).Через 15 минут при первичном гипотиреозе происходит гипе-рергический   выброс    ТТГ.    При    вторичном гипофизарном)

-   выброс ТТГ отсутствует, а при третичном (гипоталами-ческом) - уровень ТТГ повышается лишь через 90 минут послестимуляции.

- УЗИ щитовидной железы;

-  Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (свободногоТ4; Т3);

-  Определение титра антител к тиреоглобулину, микросомаль-ному антигену

(тиреоидной пероксидазе);

- Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

- УЗИ органов малого таза, маммография, кольпоскопия, ФСГ всыворотке крови.

5. Лечение: гипокалорийная диета, тиреоидные гормоны, заместительная гормональная терапия.

Задача 4

Больная 16 лет, жалуется на избыточный вес, периоди­ческие головные боли, слабость, избыточный рост волос на лице, нерегулярный менструальный цикл с задержками до 2-3 месяцев. Из анамнеза известно, что избыточный вес с детства, увеличивал­ся постепенно, диеты не придерживалась. Резкая прибавка в весе с 13 до 14 лет на 15 кг. Слабость, головные боли, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. беспокоят в течение последнего года. Мен­струации с 12 лет, не установились окончательно до настоящего времени, задержки от 15 дней до 3 месяцев. При осмотре - рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ = 34,5 кг/м², распределение подкожной жировой клетчатки равномерное. Гирсутное число - 12 баллов (по шкале Ферримана-Голлвея). Кожные покровы бледно-розо­вые, отмечаются стрии розового цвета на животе, внутренней по­верхности бедер.

При дополнительном обследовании выявлены: гликемия натощак 5,2 ммоль/л в венозной крови; тестостерон 2,1 нмоль/л (норма до 1,5); суточная экскреция свободного кортизола - 390 нмоль/с (№ до 120-400), ЛГ/ФСГ > 3,1.

На рентгенограмме черепа в боковой проекции четко контуриро-вано не увеличенное в размерах турецкое седло. При проведении УЗИ органов малого таза выявлено - увеличение объемов яичников до 13,5 и 18,7 см³, гипоплазия тела матки 1 степени.

1. Какой предположительный диагноз у пациентки? А. Болезнь Кушинга

Б. Синдром Кушинга

В. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм

Г. Первичный поликистоз яичников

Д. Другое заболевание

2.Какие осложнения и сопутствующие основного заболевания у

пациентки?

1) Экзогенно-конституциональное ожирение

2) Вторичный поликистоз яичников

3) Нарушение толерантности к углеводам

4) Сахарный диабет 2 типа с висцеральным ожирением

3. Какие данные свидетельствуют в пользу поликистоза яинчи-ков?

1) увеличение объемов яичников

2) нарушение углеводного обмена

3) гиноидный тип ожирения

4) опсоменорея

4. Перечислите лабораторный тесты, подтверждающие предпола­гаемый клинический диагноз?

1)  уровень ЛГ

2) Измерение ректальной температуры

3) УЗИ органов малого таза

4) дексаметазоновый тест

4) Дополнительного обследования проводить не нужно

Ответы к задаче 4.

1. Первичный поликистоз яичников

2. Экзогенно-конституциональное ожирение

3. увеличение объемов яичников, опсоменорея

4.   уровень ЛГ, УЗИ органов малого таза, измерение ректальнойтемпературы