Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 5. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРОТИВ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
К раневым инфекциям в данном разделе относятся такие заболевания как газовая гангрена и столбняк.
Столбняк
Возбудитель столбняка относится к роду Clostridium, виду C. tetani и входит в группу 17 (Спорообразующие грамположительные палочки и кокки) определителя Берджи.
C. tetani - крупные, грамположительные палочки. Образуют споры, расположенные терминально, перитрихи. Капсул не образуют. Облигатные анаэробы. Не расщепляют углеводов, обладают слабыми протеолитическими свойствами.
Все C. tetani имеют общий О-антиген, а по специфическим жгутиковым Н-антигенам подразделяются на 10 сероваров. Штаммы всех сероваров вырабатывают один и тот же специфический столбнячный экзотоксин, который полностью нейтрализуется противостолбнячной сывороткой, полученной при иммунизации животных токсином любого штамма.
Столбнячный экзотоксин состоит из двух фракций: тетаноспазмина и тетанолизина. Тетаноспазмин проникает в ЦНС, распространяясь по периневральным пространствам, кровеносным и лимфатическим сосудам. Токсин блокирует освобождение ингибиторного медиатора в синапсах двигательных нервов, что приводит к развитию выраженной гиперфлексии и резких спазмов скелетных мышц в ответ на любое раздражение. Тетанолизин (тетаногемолизин) обладает гемолитическим, кардиотоксическим и летальным действием.
C. tetani распространены во всем мире; они находятся в почве, в навозе лошадей и других животных. Источником заражения являются животные и человек, которые выделяют клостридии с испражнениями в почву. В почве в виде спор они могут сохраняться десятилетиями. Заражение происходит при проникновении возбудителя в организм через дефекты кожи и слизистых оболочек при ранениях, ожогах, отморожениях, через операционные раны. При инфицировании пуповины у новорожденных возможно развитие столбняка. Больной столбняком не заразен для окружающих.
Возбудители столбняка не инвазивные микроорганизмы. Возбудитель остается на месте внедрения в области поврежденных тканей, в которые проникли споры.
Столбняк - тяжелое заболевание, клинически проявляющееся развитием судорожного синдрома, включающего болезненные сокращения и длительное напряжение мышц. Смерть обычно наступает в результате нарушения дыхания. Летальность при столбняке остается высокой и составляет около 50 %.
После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается.
Микробиологическая диагностика основана на обнаружении в крови больного столбнячного токсина. Для этого используют столбнячные диагностикумы.
Для этиотропной терапии столбняка обязательно применяют противостолбнячную антитоксическую сыворотку или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Для создания искусственного активного иммунитета в плановом порядке проводится вакцинация анатоксином, который входит в состав АДС, АКДС или септаанатоксина.
При обширных ранах проводят экстренную профилактику противостолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином.
Адсорбированный столбнячный анатоксин
При активной профилактике столбняка в настоящее время используют столбнячный анатоксин как в виде монопрепарата, так и в составе ассоциированных вакцин, таких как АДС и АКДС (см. Препараты, применяемые против дифтерии).
Препарат представляет собой очищенный от балластных белков столбнячный токсин, обезвреженный формалином и теплом и сорбированный на гидроокиси алюминия. Анатоксин содержит в 1 мл 20 антигенных (антитоксинсвязывающих) единиц и не более 2 мг гидрата окиси алюминия. В качестве консерванта используют мертиолят (0,01 %) или фенол (0,25 %).
АС-анатоксин имеет вид беловатой или слегка желтоватой гомогенной суспензии. При стоянии в нем образуется осадок, который вместе с адсорбентом содержит активное начало препарата. Перед употреблением препарат необходимо тщательно взбалтывать, чтобы обеспечить равномерное распределение активного начала во всем объеме. При взбалтывании препарата образуется гомогенная суспензия, медленно оседающая при стоянии. Наличие в ней неразбивающихся комочков и хлопьев свидетельствует об изменении свойств адсорбента. Такие препараты непригодны для применения.
Анатоксин выпускают в ампулах, содержащих 1 мл препарата. Ампулы фасуют в картонные коробки по 10 ампул в каждой.
Хранить препарат следует в сухом темном месте при температуре 8-10 °С. Недопустимо замораживание препарата, приводящее к нарушению структуры адсорбента, образованию хлопьев и резкому снижению иммуногенности вследствие десорбции и денатурации активного начала.
Принципиальная схема активной иммунизации столбнячным анатоксином, обеспечивающая максимальную его эффективность (независимо от вида препарата, имеющего в своем составе столбнячный анатоксин), включает курс вакцинации и отдаленную ревакцинацию.
Для поддержания иммунитета на уровне, обеспечивающем защиту от столбняка, необходимо периодически с интервалом 5-10 лет производить повторные ревакцинации путем однократной инъекции препарата, содержащего столбнячный анатоксин.
Срок годности препарата - 3 года, по истечении которых после переконтроля срок годности может быть продлен еще на 1 год.
Противостолбнячная антитоксическая сыворотка
В настоящее время выпускается жидкая и сухая очищенная концентрированная сыворотка с большим количеством антитоксина.
Очищенную и концентрированную методом ферментативного гидролиза противостолбнячную сыворотку получают из крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином (сывортока должна содержать не менее 30 единиц связывания (ЕС) в 1 мл).
В жидком виде препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость бледно-золотистого или желтоватого цвета.
Действующим началом препарата является столбнячный антитоксин, способный нейтрализовать действие столбнячного токсина. Активность сыворотки выражают в международных единицах (МЕ). Сыворотку выпускают в ампулах, в которых содержится 3000 МЕ столбнячного антитоксина (одна профилактическая доза). В коробки с противостолбнячной сывороткой вкладывают необходимое число ампул с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой, предназначенной для определения чувствительности больного к лошадиному белку.
При экстренной профилактике столбняка ее вводят подкожно в дозе 3000 МЕ независимо от возраста. С лечебной целью сыворотку вводят в больших дозах (100000-200000 МЕ), с учетом тяжести заболевания внутримышечно и внутривенно. При необходимости в зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют.
Противостолбнячную сыворотку необходимо хранить в темном сухом месте при температуре 3-8 °С. Сыворотка, подвергшаяся замораживанию и оттаиванию, но с неизменившимися физическими свойствами годна к применению.
Срок годности жидкой сыворотки - 3 года. По истечении его сыворотка может быть направлена для переконтроля и продления срока годности в изготовивший ее институт. Срок годности сухого препарата неограничен.
Столбнячный эритроцитарный диагностикум
Представляет собой взвесь в фосфатно-буферном физиологическом растворе формалинизированных, таннизированных эритроцитов барана, сенсибилизированных очищенным, концентрированным столбнячным анатоксином, который добавляется из расчета 5-10 ЕС на 1 мл подготовленных эритроцитов.
Применяется для обнаружения антител к столбнячному токсину, а также анатоксина и токсина с помощью реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации и нейтрализации антител.
Срок годности препарата - 6 месяцев.
Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный
Гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой раствор (10-16 %) гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином.
Противостолбнячный иммуноглобулин выпускают в жидком виде в ампулах по 3 мл. В 1 мл препарата должно содержаться не менее 150 МЕ антитоксина.
Основное назначение препарата - пассивная экстренная профилактика столбняка у непривитых детей и взрослых. В случае необходимости иммуноглобулин может быть применен для лечения столбняка. Гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой единственный препарат, который может быть использован с целью профилактики столбняка у лиц с повышенной чувствительностью к лошадиной сыворотке. Гомологичный иммуноглобулин в отличие от лошадиной сыворотки практически неанафилактогенен.
Противостолбнячный иммуноглобулин применяют отдельно или в сочетании с АС-анатоксином (экстренная профилактика) при всех травмах с повреждением кожных покровов.
Профилактическая доза препарата 3 мл (не менее 450 МЕ). Вводят иммуноглобулин одномоментно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы при строгом соблюдении правил асептики.
Противопоказаний к применению не имеется. Реакция на введение препарата, как правило, отсутствует.
Иммуноглобулин следует хранить при температуре от 2 до 10 °С.
Срок годности - 3 года.
Газовая гангрена
Возбудители газовой гангрены относится к роду Clostridium, входят в группу 17 (Спорообразующие грамположительные палочки и кокки) и представлены следующими видами: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. Чаще других (90 %) заболевание вызывает C. perfringens.
C. perfringens - крупные палочки. Споры располагаются центрально. В организме образуют капсулу, неподвижны. Грамположительны. Облигатные анаэробы.
По антигенной специфичности экзотоксина выделяют 6 серологических вариантов: A, B, C, D, E, F.
Главным фактором патогенности C. perfringens является экзотоксин. Они обладают также высокой инвазивностью и продуцируют гиалуронидазу и другие ферменты агрессии.
C. perfringens - нормальный обитатель кишечника человека и животных, откуда попадает в почву, где в виде спор сохраняется годами.
C. perfringens и другие клостридии - некропаразиты. Наиболее опасны тяжелые повреждения с обширной раневой поверхностью, нарушением кровообращения, разможжением мышц. Попадая в такие раны (обычно с частичками почвы), в глубине поврежденных тканей (анаэробные условия) споры прорастают. Вегетативные формы размножаются и вырабатывают экзотоксин. Обладая высокой инвазивностью, они проникают в здоровую ткань, повреждают ее, образуя новые очаги некроза как результат действия ферментов и токсинов.
Газовая гангрена имеет достаточно четкие клинические проявления. Заболевание протекает без ярко выраженного воспаления, характерны прогрессирующий некроз тканей, отек, газообразование в тканях и общая интоксикация за счет действия как токсина возбудителя, так и продуктов распада тканей. Заболевание сопровождается формированием антитоксического иммунитета.
Основным методом микробиологической диагностики является бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Этиотропная терапия проводится антитоксическими сыворотками (вначале поливалентной, а после идентификации возбудите-
ля - видоспецифической). Серотерапия должна сочетаться с эффективной антибиотикотерапией. Для специфической профилактики используют анатоксины.
Противогангренозные моно- и поливалентные сыворотки (жидкие)
С целью профилактики и лечения газовой гангрены применяют противогангренозные сыворотки, очищенные и концентрированные методом ферментативного гидролиза. Их получают из нативных противогангренозных сывороток крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами или токсинами возбудителей газовой гангрены.
Сыворотки выпускают как в виде поливалентного препарата, содержащего в одной ампуле антитоксины против трех и более видов возбудителей газовой гангрены, так и в виде моновалентных препаратов, содержащих антитоксины только одного вида. Поливалентная сыворотка может быть получена как от одной лошади путем гипериммунизации ее одновременно анатоксинами трех и более возбудителей газовой гангрены, так и путем смешивания соответствующих моновалентных сывороток.
Противогангренозные лечебно-профилактические сыворотки разливают в ампулы, размер которых зависит от объема препарата. Моновалентные сыворотки содержат в одной ампуле по 10000 МЕ, поливалентная сыворотка содержит в каждой ампуле по 10 МЕ всех видов. Сыворотка представляет собой прозрачную или незначительно опалесцирующую жидкость от бледно-золотистого до желтоватого цвета.
Сыворотку вводят лишь после определения чувствительности к лошадиному белку при помощи внутрикожной пробы.
С лечебной целью сыворотку вводят в случаях заболевания газовой гангреной после ранения, а также при других гангренозных заболеваниях (послеродовой анаэробный сепсис, гангрена легкого и др.). Лечебная доза составляет 150000 МЕ. До бактериологической диагностики необходимо применять поливалентную сыворотку или смесь моновалентных, после установления бактериологического диагноза - сыворотку, гомологичную с выделенным возбудителем. В зависимости от тяжести заболевания сыворотку можно вводить повторно. С лечебной целью сыворотку применяют внутривенно, вводят ее очень медленно.
Сыворотки необходимо хранить в темном и сухом помещении при температуре от 3 до 10 °С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но с неизменившимися физическими свойствами, годны к применению.
Срок годности препаратов - 2 года. По истечении его сыворотки могут быть направлены для переконтроля и продления срока годности в изготовивший их институт.
Очищенный концентрированный адсорбированный септаанатоксин
Септаанатоксин - комплексный препарат, предназначенный для активной иммунизации людей одновременно против основных возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма.
Действующим началом этого препарата являются очищенные концентрированные анатоксины, полученные из токсинов, продуцируемых перечисленными возбудителями. В качестве сорбента используется гидроокись алюминия. Препарат стандартизируется таким образом, чтобы в 1 мл его содержалось следующее количество единиц связывания (ЕС), входящих в него анатоксинов: перфрингенс - 50; эдематис - 15; столбнячного - 20; ботулинового А - 10; В - 2,5; С - 5; Е - 10.
Очищенный концентрированный сорбированный септаанатоксин вводится подкожно, двукратно в дозе 1 мл с интервалом в 21 день. Через 6 месяцев производится ревакцинирующая инъекция (1 мл) препарата.
Срок годности септаанатоксина - 2 года.