Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 7. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
Возбудители туберкулеза относятся к группе 21 (Микобактерии) определителя Берджи, включающей единственный род Mycobacterium. Помимо возбудителей туберкулеза этот род включает еще около 45 видов нетуберкулезных микобактерий. Однако к возбудителям туберкулеза относятся два вида: M. tuberculosis и M. bovis.
Микобактерии туберкулеза - длинные тонкие палочки, могут быть слегка изогнуты. Спор, капсул не образуют. Неподвижны. Отличаются высоким содержанием липидов в клеточной стенке, что придает этим бактериям устойчивость к кислотам, щелочам и спирту. По этой же причине они плохо воспринимают анилиновые красители. Грамположительны, но по Граму окрашиваются с трудом. Аэробы. Требовательны к питательным средам. Медленный рост.
Для дифференциации видов микобактерий используют различия их биохимических свойств (ниациновый тест, редукция нитратов, расщепление мочевины, никотинамида).
Антигенная структура микобактерий довольно сложна. Их антигенами являются белки и фосфатиды клеточной стенки, корд-фактор и эндотоксин.
Факторы вирулентности возбудителей туберкулеза обусловлены токсическими компонентами клеточной стенки - высшими жирными кислотами (миколовой, туберкулостеариновой, фтионовой), эндотоксином - туберкулином и корд-фактором (димиколат трегалозы).
Основной источник заражения - больной человек, эпидемиологическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, которые выделяют возбудителя в окружающую среду. Основной путь заражения - воздушно-капельный, но возможен и контактно-бытовой. Источником заражения могут быть и больные туберкулезом домашние животные.
Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в различных органах, чаще в легких, специфических воспалительных изменений. По локализации различают ряд клинических форм: туберкулез легких, туберкулез почек, костно-суставной туберкулез, туберкулез половых органов, туберкулезный менингит.
При первичном инфицировании в раннем детском возрасте с обычной локализацией в легких формируется первичный туберкулезный комплекс, который включает воспалительный очаг в паренхиме легкого, лимфангоит и регионарный лимфаденит. Со временем первичный комплекс может инкапсулироваться и кальцинироваться с образованием петрификата. Однако этот процесс не завершается освобождением организма от микобактерий. Они сохраняются в организме на протяжении многих лет, поддерживая состояние инфицированности. Вторичный туберкулез развивается в более позднем возрасте при повторном инфицировании или активизации эндогенной инфекции.
Иммунитет при туберкулезе имеет свои особенности. Во-первых, он не стерилен, т.е. поддерживается бактериями, персистирующими в организме и обеспечивающими состояние инфицированности. Во-вторых, он неустойчив, т.е. те самые бактерии, которые обеспечивают инфицированность, могут стать причиной эндогенной инфекции. В-третьих, антитела не играют существенной роли в противотуберкулезном иммунитете. Антитела являются лишь «свидетелями» иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудителя. В-четвертых, основной механизм противотуберкулезного иммунитета - клеточный, реализуемый через гиперчувствительность замедленного типа. Определенное значение имеют и механизмы неспецифической защиты.
Для микробиологической диагностики туберкулеза используют разные методы. Можно применять микроскопическое исследование (микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену, или люминисцентная микроскопия мазков, обработанных флюорохромами). Основной метод диагностики - бактериологический; материал для исследования определяется клинической формой болезни. При туберкулезе легких - это мокрота. Можно применять методы иммуноиндикации, серодиагностики, а также молекулярно-генетические. При массовых обследованиях населения употребителен аллергический метод (постановка аллергической пробы Манту). Эта же проба применяется для оценки напряженности противотуберкулезного иммунитета.
Для лечения туберкулеза используют противотуберкулезные средства: препараты первого ряда - изониазид, тубазид, фтивазид, стрептомицин, ПАСК, ГИНК и препараты второго ряда - этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин.
Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной БЦЖ.
Первичная вакцинация проводится всем детям на 3-5 день после рождения, ревакцинация - определенным возрастным группам лиц с отрицательной пробой Манту.
Сухая вакцина БЦЖ для внутрикожного применения
Активный искусственный иммунитет против туберкулеза создается путем прививок вакцины БЦЖ (BCG - Bact. Calmette te Guerin). Препарат представляет собой взвесь живых микобактерий бычьего типа, высушенных под вакуумом из замороженного состояния и потерявших способность вызывать заболевание в результате длительного (13 лет) культивирования на неблагоприятной среде (желчный картофель).
Вакцину готовят из посевного материала, который сохраняют в виде большой партии одновременно лиофилизированной микробной массы, что гарантирует стабильность свойств производственного вакцинного штамма - исключает возможность его мутаций, которые могут возникнуть при пассировании культуры на питатель-
ной среде.
Выращивание культуры производят на твердой картофельной среде, а затем на жидких синтетических средах. Образовавшуюся на поверхности жидкой среды микробную пленку снимают, отмывают и гомогенизируют, после чего разводят 1,5 % раствором глутамата натрия до концентрации 5 мг в 1 мл. Разведенную вакцину разливают в ампулы нейтрального стекла и высушивают под вакуумом из замороженного состояния. В ампуле содержится 1 мг культуры БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг.
Вакцина представляет собой сухую массу белого цвета, которую перед употреблением разводят изотоническим раствором хлорида натрия, прилагаемого при упаковке к каждой ампуле с вакциной. Вакцина, в которой после разведения обнаруживаются неразбивающиеся хлопья или посторонние примеси, к применению не годна.
Для получения прививочной дозы, равной 0,05 мг БЦЖ в объеме 0,1 мл в ампулу с вакциной, конец которой предварительно обтирают ватой, смоченной спиртом, стерильным шприцем добавляют 2 мл изотонического раствора хлорида натрия и тщательно перемешивают содержимое ампулы. Разведенная вакцина имеет вид слегка опалесцирующей жидкости.
Вакцину следует использовать сразу после ее разведения, не подвергая ее действию дневного, особенно солнечного света. Любое оставшееся неиспользованным количество разведенного препарата уничтожается.
Вакцинацию проводят со строгим соблюдением правил асептики. Вакцину вводят внутрикожно на наружной поверхности плеча левой руки после обработки кожи спиртом. При правильной технике прививки в коже образуется папула (в виде лимонной корочки) диаметром от 5 до 8 мм. Обработка места введения вакцины йодом и наложение повязки запрещается категорически.
Противопоказаниями к проведению вакцинации новорожденных внутрикожным методом являются поражения кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны и др.), клинические симптомы родовой травмы, резус-конфликт, температура тела выше 37,5 °С, диспепсические расстройства, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (отит, назофарингит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха и др.).
У детей раннего возраста, кроме указанных выше заболеваний, противопоказаниями служат диспепсические расстройства, гипотрофия II и III степени, спазмофилия, экссудативный диатез с кожными проявлениями, эпилепсия.
Противопоказаниями к ревакцинации лиц любого возраста являются положительная внутрикожная проба Манту (папула 5 мм и более), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, острые и хронические инфекционные заболевания, включая период реконвалесценции не менее 2 месяцев после исчезновения клинических симптомов, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, пищевые идиосинкразии и др.), перенесенные ранее инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит и др.).
Интервал между противотуберкулезными и другими профилактическими прививками должен составлять не менее 2 месяцев.
Вакцинация внутрикожным методом сопровождается образованием прививочной реакции на месте введения вакцины, которая обычно проявляется в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с последующей пустуляцией, образованием корочки и круглого втянутого рубца. Развитие местной реакции занимает от 3 до 8 месяцев.
Препарат следует хранить в темном помещении при температуре не выше 2-4 °С. Срок годности сухой вакцины БЦЖ - 6 месяцев.
Препараты туберкулина
В борьбе с туберкулезной инфекцией большая роль принадлежит аллергодиагностике при помощи туберкулиновых проб. В настоящее время с целью аллергодиагностики применяют следующие препараты: альттуберкулин Коха, сухой очищенный туберкулин, очищенный туберкулин в стандартном разведении.
1. Альттуберкулин Коха
Препарат применяется только для накожных проб (Пирке и градуированной). Накожная проба Пирке производится с цельным 100 % альттуберкулином, а накожная градуированная - с различными его разведениями до 1:100.
Препарат представляет собой прозрачную слегка маслянистую жидкость желтовато-коричневого цвета, получаемую в результате выпаривания до 1/10 первоначального объема жидкой питательной среды, в которой выращивались туберкулезные микобактерии. В состав альттуберкулина входят продукты жизнедеятельности и продукты распада возбудителя туберкулеза и остатки питательной среды.
Альттуберкулин выпускают в ампулах нейтрального стекла объемом 1 мл.
Стандарт альттуберкулина содержит в 1 мл 90000 туберкулиновых единиц (ТЕ). Перед применением препарат разводят изотоническим раствором хлорида натрия с обязательным добавлением 0,25 % карболовой кислоты. Методика разведения изложена в наставлении по применению препарата. Не использованный к концу рабочего дня разведенный альттуберкулин уничтожают.
Срок годности запаянного в ампулах альттуберкулина 5 лет при условии хранения в темном помещении при 2-8 °С. Препарат мутный, содержащий хлопья и другие посторонние примеси, к применению не годен. Переконтролю препарат не подлежит.
2. Сухой очищенный туберкулин ППД (purified protein derivative)
Препарат получают из фильтрата культуры туберкулезных микобактерий путем добавления к нему химических веществ, осаждающих белок, с последующей очисткой препарата физическими методами. Готовый туберкулин имеет вид сухой компактной массы или порошка белого цвета с сероватым или кремовым оттенком, легко растворяющегося в прилагаемом к препарату растворителе. В одной ампуле препарата содержится от 100 до 1000 доз (в зависимости от разведения) для внутрикожной пробы Манту.
Стандарт очищенного туберкулина содержит в 1 мл 50000 ТЕ. Из ампулы с препаратом, разведенным 1 мл карболизированного изотонического раствора хлорида натрия, готовят необходимые для диагностики разведения, которые используют для постановки внутрикожной пробы Манту, подкожной пробы Коха и других тестов. Разведенный препарат к концу рабочего дня уничтожают. Методика приготовления разведений подробно указана в наставлении по применению препарата.
Срок годности очищенного туберкулина 5 лет при условии хранения в темном помещении при 2-8 °С. Препарат переконтролю не подлежит.
3. Очищенный туберкулин в стандартном разведении ППД-Л (purified protein derivative Linnikova)
Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, приготовленную из порошка туберкулина путем разведения его в стабилизирующем растворителе.
В широкую практику туберкулин в стандартном разведении выпускают с активностью 2 или 5 ТЕ в 0,1 мл с 0,01 % хинозола в качестве консерванта и 0,005 % твина-80 в качестве детергента, обеспечивающего стабилизацию биологической активности препарата.
Рабочие разведения (2 или 5 ТЕ) готовят из основного раствора препарата, содержащего 5000 ТЕ в 0,1 мл. Препарат выпускают во флаконах емкостью 5 мл, закрытых резиновой пробкой и металлическим колпачком, или в ампулах нейтрального стекла с плоским дном, содержащих 3 мл раствора туберкулина. В стандартном разведении туберкулин применяют только для постановки внутрикожной пробы Манту. Каждый флакон обычно используют для 25, ампулу - для 15 проб. Начатый флакон туберкулина или вскрытую ампулу рекомендуется использовать в течение 2-3 часов.
Срок годности туберкулина в стандартном разведении 1 од при условии хранения в темном помещении при температуре от 0 до 4 °С. Переконтролю препарат не подлежит.
Сухой диагностический тест - БЦЖ для внутрикожного применения
Для выявления скрытой аллергии, связанной с вакцинацией БЦЖ или инфицированием микобактериями туберкулеза, в тех случаях, когда остальные внутрикожные пробы на туберкулин отрицательны или сомнительны, применяется сухой диагностический тест - БЦЖ. Препарат состоит из убитых теплом микобактерий вакцинного штамма БЦЖ, высушенных в 10 % растворе сахарозы. Он признается годным, если при микроскопическом контроле приготовленных из него мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену, обнаруживаются типичные кислотоустойчивые палочки, в большинстве своем (80 %) расположенные изолированно; число крупных скоплений не должно превышать 10 %.
Сухой тест - БЦЖ перед употреблением разводят физиологическим раствором так, чтобы в 0,1 мл содержалось 0,005 мг убитой культуры БЦЖ. У аллергизованных лиц внутрикожное введение тест - БЦЖ приводит к появлению через 24-48 часов гиперемии и инфильтрата.
Срок годности препарата - 3 года.