Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 12. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРОТИВ ГРИППА
Грипп - острое респираторное вирусное заболевание , являющееся наиболее массовой инфекцией человечества, харатеризуется преимущественным поражением верхних дыхательных путей.
Эпидемии гриппа описаны еще Гиппократом в 412 году до н.э. Указание на эпидемические вспышки встречаются в документах 1510 г., а пандемии - 1580 г. в XIX в. описано 12 крупных подъемов заболеваемости, 8 из которых по масштабу приближались к пандемии или крупной эпидемии.
Начало системному изучению гриппа положило выделение вируса гриппа А/WS/33/H1N1 в 1933 г. Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу. Отличный по антигенным свойствам от вируса 1933 г. изолят, выделенный Франсисом в 1940 г. классифицировали как вирус гриппа В (штамм В/Lee/40). Вирус гриппа С вперые получен в 1947 г. Тейлором.
Вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae, роду Influenzavirus, серотипы А, В и С. Наибольшим разнообразием отличаются вирусы гриппа А, которые подразделяются на подтипы соответственно антигенным свойствам поверхностных белков гемааглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В настоящее время известно 16 подтипов гемагглютинина (у вирусов гриппа человека - Н1, Н2, Н3) и 9 подтипов нейраминидазы (у вирусов гриппа человека - N1, N2). Разные вируса гриппа А поражают птиц, свиней, лошадей, описаны вспышки у тюленей, норок, верблюдов. Водоплавающие птицы являются главным природным резервуаром вирусов гриппа А, их гланой эволюционной нишей. У человека вирусы гриппа А вызывают не только сезонные эпидемии, но и глобальные пандемии. В XX в. произошли 3 пандемии гриппа человека (в 1918, 1957 и 1968 г.) и одна глобальная эпидемия (1977 г.). Вирусы гриппа В и С поражают только человека. Вирус гриппа В вызывает лишь сезонные эпидемические вспышки, хотя и не каждый год. Вирус гриппа С вызывает небольшие вспышки легких инфекционных заболеваний.
Вирион возбудителей гриппа имеет форму шара диаметром около 100 нм, но встречаются также и нитевидные формы длиной в сотни нм. Вирион имеет липопротеидную оболочку, которую пронизывают 3 (вирус гриппа А и С) или 4 (вирус гриппа В) вирусных белка, образующих внешнюю поверхность частицы. Два из них - вирусные гликопротеиды: гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NA). У вируса гриппа С в оболочке присутствует только один трансмембранный гликопротеид, совмещающий функции гемагглютинина и ацетилэстеразы (HE). Третий трансмембранный белок вирусной оболочки (у вируса гриппа А - АМ2, у вируса гриппа В - ВМ2, С - СМ2) обеспечивает формирование ионных каналов для проникновения вирусного генетического материала в цитоплазму клетки. У вируса гриппа В имеется дополнительный трансмембранный белок - NB, также участвующий в ионном транспорте.
Геном представлен вирусной РНК в виде 8 нитей (вирусы гриппа А и В) или 7 нитей (вирус гриппа С).
Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А из-за их уникальной способности к антигенной изменчивости в результате мутационного («дрейф») и реассортационного («шифт») процессов. Из-за уникальной изменчивости вирусов гриппа невозможно прогнозировать заболевание, эффективность вакцин невысокая.
Основным источником гриппа являются больные люди, которые при кашле, чихании, разговоре, смехе выделяют вирусы. Заражение происходит аэрозольным путем через респираторный тракт. Восприимчивость к гриппу высокая. Эпидемии этой болезни наблюдаются обычно зимой, их продолжительность составляет в среднем 3-6 недель.
Входные ворота инфекции - верхние дыхательные пути. Вирусы внедряются в клетки слизистой оболочки и размножаются там, вызывая гибель клеток. Воспалительный процесс может охватывать также нижние отделы респираторного тракта. Токсическое воздействие на организм оказывают продукты распада погибших клеток и самих вирусов. Поражаются нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, иммунная и другие системы. Развивается вторичный иммунодефицит, в результате которого возникают различные бактериальные осложнения. Повышается проницаемость кровеносных сосудов и серозных оболочек, вследствие чего возможно развитие геморрагических пневмоний, кровотечений, отека мозга. Тяжесть болезни во многом зависит от состояния макрооорганизма.
Инкубационный период при гриппе А составляет 24-48 часов, при гриппе В и С - 72 часа. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39 °С, головной боли, болей в мышцах, суставах, появляются насморк, кашель, боль в горле. Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы. Определяется гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки. У части больных отмечается зернистость и точечные геморрагии на мягком небе.
Головная боль локализуется преимущественно в лобно-височной области, сопровождается болью при движении глазных яблок. При сильной головной боли может возникнуть рвота, нередко определяются менингеальные знаки.
Катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита, кашля возникают к концу первых суток болезни. Кашель может быть сухой и мучительный из-за характерного для гриппа трахеита.
Изменение сердечно-сосудистой системы проявляются диффузным поражением миокарда вследствие токсического действия вируса.
Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк - от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Симптомы поражения ЦНС определяются, как правило, на 3-7 сутки болезни.
Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония, которая может развиться на 3-4 сутки болезни на фоне активной вирусной инфекции. Этиологическим фактором в 70 % случаев является стрептококк.
Продолжительность болезни в среднем составляет 7 дней.
Лабораторная диагностика гриппа основывается на выявлении вирусных антигенов методами МФА и ИФА, выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах с последующим подтверждением в РГА и их идентификации в РТГА. Разработан метод ОТ-ПЦР для обнаружения специфической РНК для вирусов гриппа А с последующим субтипированием. Изучение динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2-3 недели, проводят в РТГА.
Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы:
1) этиотропные, действующие на вирус (химиопрепараты);
2) интерфероны и их индукторы. Оказывающие комбинированное действие: противовирусное и иммуномодулирующее;
3) патогенетические средства, напрвленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями;
4) симптоматические средства для купирования отдельных проявлений.
Принципы профилактики гриппа:
1) специфическая иммунопрофилактика с использованием гриппозных вакцин;
2) избирательное проведение курсов сезонной профилактики с помощью специфических и неспецифических препаратов;
3) экстренная профилактика заболеваний в период эпидемии гриппа;
4) санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.
Полезна неспецифическая профилактика - закаливание. Как один из способов неспецифической профилактики эффективно ношение марлевых повязок в период эпидемии гриппа в местах массового скопления людей.Для экстренной профилактики в период эпидемии, особенно при тесном контакте с больными, можно применять те же химиопрепараты, что и для лечения, а также интерферон.
Для специфической профилактики гриппа лицам, относящимся к группам риска, вводят живые или убитые гриппозные вакцины, но из-за высокой изменчивости вируса такие вакцины малоэффективны. Кроме того возможно поствакцинальное осложнение - иммунологический паралич. Существующие рекомендации ВОЗ предусматривают ежегодную вакцинацию против гриппа и не ставят ее необходимость в зависимость от изменчивости вакцинных штаммов. Однако, некоторые ученые считают вопрос о ежегодной вакцинации одних и тех же лиц спорным при условии отсутствия замен в штаммовом составе гриппозных вакцин на протяжении нескольких сезонов.
Вакцинация обычно не предотвращает от заболевания, но предохраняет от тяжелого течения болезни и появления тяжелых осложнений. Основное требование к вакцинам - содержание вакцинных штаммов, соответствующих антигенной структуре циркулирующим вирусам в данный эпидсезон. Большинство вакцин содержит все три основных компонента: Н1, Н2 и В. В табл. 3 представлен спектр вакцин, прошедших регистрацию и разрешенных к применению на территории РФ.
Живая гриппозная вакцина
Вакцина вызывает формирование специфического иммунитета против гриппа типов А и В. Предназначена для профилактики гриппа с 3 лет.
Гриппозная вакцина представляет собой высушенную содержащую вирус гриппа аллантоисную жидкость, полученную от зараженных куриных эмбрионов. Для заражения развивающихся куриных эмбрионов используют вакцинные штаммы вируса, которые по антигенной структуре и другим биологическим свойствам должны соответствовать циркулирующим в данный период эпидемическим штаммам. В связи с изменчивостью вируса гриппа вакцинные штаммы периодически должны заменяться новыми. Действующее начало препарата - аттенуированные эпидемически актуальные штаммы вируса гриппа типов А (Н1N1, H3N2) и В.
Таблица 3
Гриппозные вакцины, разрешенные Минсоцздравразвития РФ для применения на территории РФ
Препарат выпускают в сухом виде в ампулах, содержащих по 20 прививочных доз. Сухая вакцина представляет собой пористую таблетку или массу светло-желтого цвета, которая в течение 1-3 минут легко растворяется в кипяченой воде. Растворенная вакцина имеет светло-желтую с опалесценцией окраску. Никаких посторонних примесей содержаться в ней не должно. Растворенную вакцину используют сразу.
Вакцина вводится в носовые проходы из расчета 0,25 мл в каждое носовое отверстие. Для введения 1-дозовой вакцины используется распылитель-дозатор одноразового применения.
Хранить сухую вакцину следует при температуре от 2 до 8 °С.
Срок годности вакцины - 1 год. По истечении этого срока вакцина может быть переконтролирована в институте, изготовившем данную серию препарата. При сохранении физических свойств и биологической активности срок годности препарата может быть продлен на 6 месяцев.
Инактивированная гриппозная вакцина цельновирионная
Вакцина вызывает формирование специфического иммунитета против вируса гриппа типов А и В.
Вакцина представляет собой вирусы гриппа А и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриного эмбриона, очищенные, концентрированные и инактивированные. Препарат содержит в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипа А (H3N2) и А (H1N1) и 26 мкг типа В.
По внешнему виду - опалесцирующая бесцветная жидкость без посторонних примесей и включений.
Защитный эффект вакцины, как правило, наступает через 3 недели после вакцинации и сохраняется 10-12 месяцев.
Применятся для профилактики гриппа, постгриппозных осложнений, а также для облегчения течения заболевания у детей в возрасте 7 лет и старше при интраназальном введении вакцины, у взрослых, старше 18 лет, - при интраназальном или парентеральном введении.
Вакцину вводят подкожно, однократно в объёме 0,5 мл с помощью шприца в область наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава, используя препарат, расфасованный в ампулы, или интраназально в дозе (по 0,25 мл в каждый носовой ход) двукратно с интервалом 21-28 дней (допустимо удлинение интервала на 1-2 недели).
Препарат выпускается по 0,5 мл (1 доза) и по 1,0 мл (2 дозы) в ампулах и по 25 мл (50 доз) или по 50 мл (100 доз) в бутылках.
В коробку с 10 ампулами вкладывают 2 ампульных ножа, инструкцию по применению; в коробку с бутылкой - инструкцию по применению.
Срок годности - 1 год.
Инактивированная гриппозная вакцина расщепленная
Проименяется для профилактики гриппа у взрослых и детей старше 6 мес. Прививают в первую очередь лиц, подвергающихся высокому риску развития послегриппозных осложнений (страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ) или по роду своей деятельности имеющих широкие общественные контакты - медицинский персонал, учителя, работники сферы обслуживания, транспорта. Вакцинацию проводят ежегодно в начале осени. Допускается проведение вакцинации в начале эпидемического подъёма заболевания гриппом.
Препарат представляет собой трехвалентную гриппозную инактивированную очищенную расщепленную (сплит) вакцину для профилактики гриппа, состоящую из поверхностных и внутренних антигенов вирусов гриппа типов А и В, культивированных на куриных эмбрионах.
Одна доза (0,5 мл) препарата содержит: вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные, расщеплённые, представленные штаммами, эквивалентные эпидемическим штаммам, циркулирующим в данный сезон: А(H1N1) штамм 15 мкг гемагглютинина; A(H3N2) штамм 15 мкг гемагглютинина; В штамм 15 мкг гемагглютинина; тиомерсал (консервант), натрия хлорид, калия хлорид, калия дигидрофосфат, натрия гидрофосфат, вода для инъекций.
Штаммовый состав вакцины соответствует рекомендациям ВОЗ для Северного полушария по составу гриппозных вакцин для соответствующего эпидсезона.
По внешнему виду препарат представляет собой бесцветную слегка опалесцирующую жидкость.
Вакцину вводят внутримышечно или глубоко подкожно однократно взрослым и детям старше 3 лет в дозе 0,5 мл, детям: с 6 месяцев до 3 лет в дозе 0,25 мл. Детям до 8 лет, включительно, ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа, рекомендуется вводить вакцину двукратно с интервалом в 4 недели. Перед использованием вакцину необходимо довести до комнатной температуры и встряхнуть. Вакцина не должна использоваться в случае наличия окраски или посторонних частиц.
При использовании флакона, содержащего 0,5 мл вакцины для иммунизации детей, которым показано введение 0,25 мл, необходимо набрать все его содержимое в шприц с соответствующей градуировкой и удалить 0,25 мл вакцины. Остаток вакцины должен быть немедленно уничтожен. Шприц, содержащий 0,5 мл вакцины не применяется для иммунизации детей, которым показано введение 0,25 мл.
Выпускается по 0,5 мл во флаконе, укупоренном пробкой под алюминиевой обкаткой и закрытым сверху предохранительной пластмассовой крышкой. По 0,25 мл и по 0,5 мл в шприце, который запечатан в блистер из стекловидной фольги. По 5 флаконов или по 1 шприцу в картонной пачке с инструкцией по применению.
Транспортировать и хранить препарат следует в сухом, защищенном от света месте при температуре 2-8 °С.
Срок годности - 1 год.
Инактивированная гриппозная вакцина субъединичная
Применяется для активной профилактической иммунизации против гриппа у детей с 6 месяцев, подростков и взрослых без ограничения возраста.
Вакцина представляет собой высокоочищенные поверхностные протективные антигены вирусов гриппа типов А и В - гемагглютинин и нейраминидаза, - связанные с водорастворимым высокомолекулярным иммуномодулятором полиоксидонием. Ее производят из вирусов, выращиваемых на куриных эмбрионах. Вирусы инактивируют формальдегидом, после чего некоторые из вирусных протеинов (антигены гемагглютинин и нейраминидаза) извлекают для создания вакцины. Эти протеины самостоятельно не способны вызвать заболевание.
По внешнему виду вакцина представляет собой бесцветную прозрачную жидкость без посторонних примесей и включений. Одна иммунизирующая доза (0,5 мл) содержит по 5 мкг гемагглютинина каждого из трех эпидемических штаммов вирусов гриппа типов А (H1N1), А (H3N2), В и 500 мкг полиоксидония. Вакцина является высокоочищенным препаратом, свободным от примесей невирионного происхождения. Консервант - тиомерсал.
Антигенный состав вакцины изменяется каждый год в соответствии с эпидемической ситуацией и рекомендациями ВОЗ.
Вакцина выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза). Упаковка содержит 1, 5 или 10 ампул, инструкцию по применению, ампульный нож. Упаковка с 1 ампулой дополнительно содержит шприц одноразового пользования.
Хранят препарат при температуре 2-8 °С, в защищенном от света месте. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.
Срок годности - 1,5 года.
Гамма-глобулин из сыворотки доноров, иммунизированных
против вируса гриппа типов А и В
Препарат представляет собой иммунологически активную гамма-глобулиновую фракцию сыворотки крови доноров, иммунизированных интраназально живой гриппозной вакциной типов А и В - одномоментно.
Иммунизация осуществляется трехкратно с интервалами в 8-10 дней, кровь берут после окончания курса иммунизации через 12-16 дней.
В день каждой очередной сдачи крови производится однократная ревакцинация доноров. Гамма-глобулин выделяется из сыворотки методом спиртового фракционирования. Препарат должен отвечать всем требованиям, предъявляемым к гамма-глобулинам.
Титр антител определяется РТГА. Препарат признается годным, если содержит не менее 400 антигемагглютинирующих единиц к вирусу типа А и не менее 1600 - к вирусу типа В.
В РН гамма-глобулин в разведении 1:100, должен нейтрализовать не менее 1000 инфекционных доз вируса двух типов.
Препарат предназначен для лечения гриппа, его токсических форм и предупреждения последующих осложнений у лиц любого возраста. Также применяют с профилактической целью в очагах.
Препарат выпускают в жидком виде в ампулах по 1 мл. Гамма-глобулин должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим, иногда с жетой окраской. В процессе хранения возможно образование незначительных, легко разбивающихся хлопьев.
Гамма-глобулин вводят внутримышечно. Лечебная доза в зависимости от возраста больного и тяжести заболевания составляет от 1 до 3 мл. Профилактическая - 1,5 мл.
Гамма-глобулин должен храниться в темном помещении при температуре 2-10 °С.
Срок годности препарата - 3 года.
Противогриппозный лактоглобулин
Для лечения и профилактики гриппа применяется противогриппозный лактоглобулин, действующим началом которого являются белковые фракции (глобулины) сыворотки молока коров, иммунизированных гриппозным антигеном.
Препарат выпускается в сухом виде. Активность его определяется в РТГА и РН. Он нейтрализует вирус гриппа типа А в разведении не ниже чем 1:12800 и типа В - не ниже чем 1:6400.
Применяется с лечебной целью по 3 раза в день в течение 2-3 дней путем глубокого вдыхания через носовые ходы по 0,125 г каждый.
При своевременном введении быстро обезвреживает ядовитые продукты вируса гриппа, прекращает их всасывание в кровь с поверхности дыхательных путей и препятствует распространению возбудителя.
Срок годности препарата - 1 год.
Человеческий лейкоцитарный интерферон
Человеческий лейкоцитарный интерферон нативный и концентрированный, предназначен для профилактики и лечения гриппа и других вирусных респираторных заболеваний.
Лейкоцитарный интерферон - видоспецифический белок, синтезируемый лейкоцитами человека в ответ на воздействие вируса-интерфероногена. Интерферон не обладает избирательной противовирусной активностью и действует практически на все вирусы.
Для приготовления интерферона используют лейкоциты свежеполученной донорской крови. Под воздействием вируса-интерфероногена лейкоциты, находящиеся в культуральной среде, синтезируют интерферон. Затем лейкоциты удаляют центрифугированием, вирус-интерфероноген инактивируют. Препарат является нативным интерфероном. Для получения концентрированного нативный интерферон дополнительно очищают методом хроматографического разделения на колонках с сефадексом.
Интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Нативный сухой интерферон представляет собой пористый порошок серовато-коричневого цвета, который легко растворяется в дистиллированной воде. Растворенный препарат имеет розовато-красный цвет с опалесценцией. Допускается слабый коричневый осадок раствора. Концентрированный сухой препарат - пористый порошок серовато-белого цвета, также легко растворяющийся в дистиллированной воде. Раствор препарата имеет сероватый цвет с опалесценцией, допустим слабый желтоватый оттенок. Посторонние примеси содержаться не должны.
Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают вирусологически и бактериологически стерильным. Противовирусная активность нативного препарата должна быть не менее 32 единиц, концентрированного - 100 единиц. Активность определяется титрованием на первичной культуре клеток кожно-мышечной ткани эмбриона человека с вирусом везикулярного стоматита.
С целью профилактики гриппа и других вирусных заболеваний интерферон применяют путем распыления или закапывания водного раствора. С лечебной целью препарат можно вводить путем ингаляции.
Растворенный препарат можно хранить при температуре 4 °С в течение 1-2 суток.
Срок годности сухого препарата - 1 год. По истечении его может быть проведен переконтроль. При сохранении физических свойств и активности срок годности препарата может быть продлен еще на 3 месяца.
Сухой гриппозный диагностикум
Для определения иммунологических сдвигов в организме людей, больных и переболевших гриппом, а также привитых противогриппозной вакциной, применяется сухой гриппозный диагностикум, действующим началом которого является один из типов вируса гриппа.
Для изготовления диагностикума применяются типичные, хорошо адаптированные к развивающимся эмбрионам, ингибитороустойчивые штаммы вируса различных типов со строго установленной серологической специфичностью.
Проверенными штаммами заражают эмбрионы курицы, аллантоисную жидкость, собранную после инкубирования их в течение определенного срока, используют в качестве сырья для приготовления диагностикумов. Вируссодержащая аллантоисная жидкость очищается путем диализа или высаливания, консервируется мертиолятом или фенол-меркурик-нитратом.
Препарат должен быть стерильным при бактериологическом и вирусологическом контроле.
Активность его проверяется с помощью реакции гемагглютинации, а специфичность - реакцией торможения гемагглютинации.
Диагностикумы считаются годными к выпуску, если титр гемагглютининов типов А и В не ниже 1:160, типа С - не ниже 1:20, и если каждый из них реагирует только с гомологичной сывороткой.
Препараты высушивают в вакууме.
Срок годности диагностикумов - 4 года.