Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННОМУ КУРСУ (клиническая патанатомия)

Курашвили Л. Р.,

Практическое занятие 3. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ)

Цель практического занятия: ознакомление с принципами патологоанатомической экспертизы.

После изучения темы студент должен:

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

1. Дефекты в проведении лечебно-профилактических мероприятий: причины, виды.

2. Врачебные ошибки: определение понятия, классификация.

3. Ятрогении: определение понятия, классификация.

4. Особенности конструкции заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при ятрогении.

5. Категории оценок при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

6. Объективные причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

7. Субъективные причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

8. Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию.

9. Критерии оценки деятельности стационаров по материалам патологоанатомического исследования.

10. Критерии оценки деятельности поликлиник и других лечебных учреждений догоспитального этапа по материалам патологоанатомического исследования.

11. Задачи комиссии по изучению летальных исходов.

12. Порядок работы комиссии по изучению летальных исходов.

13. Какие случаи после обсуждения на комиссии по изучению летальных исходов передаются на рассмотрение в лечебно-контрольную комиссию?

14. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии.

15. Основные задачи клинико-анатомической конференции.

16. Какие случаи целесообразно обсуждать на клинико-анатомической конференции?

17. Какое количество клинических наблюдений является оптимальным для разбора на клинико-анатомической конференции?

18. Кто обязан присутствовать на клинико-анатомической конференции?

19. Порядок подготовки и проведения клинико-анатомической конференции.

20. Этические нормы клинико-анатомического анализа.РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. - М.: Медицина, 2002. - с. 36-39, 149-161.

б) дополнительная:

1. Аничков Н.М. К вопросу о категориях расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов // Архив патологии. - 2008, Т. 70,
№ 4, с. 58-61.

2. Зайратьянц О.В. Вопрос о выделении категории расхождения диагнозов как часть проблемы организации клинико-экспертной работы патолого-анатомической службы // Архив патологии. - 2009, Т. 71, № 2, с. 58-61.

3. Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Воробьев С.Л., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Коваленко В.Л., Ковальский Г.Б., Мишнев О.Д., Никонов Е.Л., Полянко Н.И., Рыбакова М.Г., Кокшаров В.Н. Правила формулировки диагноза. Часть 2. Ятрогении (патологии диагностики и лечения).- Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. - М., 2007.

4. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. - М., Медицина, 1985, - с. 289.

5. Тимофеев И.В. Патология лечения (Руководство для врачей). - СПб.: Северо-Запад, 1999. - с. 11-60.

6. Черняев А.Л. О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов // Архив патологии. - 2009, Т.71, № 2, с. 58-61.

ДЕЙСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ:

1. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

2. Федеральный закон от 22.07.1993 г. № 5487 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статьи 48, 53).

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И СЛОВОСОЧЕТАНИЯ

ДЕФЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ - ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) ОШИБКА - профессиональная ошибка медицинского работника, «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества» (Давыдовский И.В.,1928). К врачебным ошибкам принято относить неправильные действия или бездействие медицинского персонала (чаще врачей), которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. Не является юридическим понятием, не предусматривает ответственности и наказания врача ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке.

ЯТРОГЕНИИ (болезни, порожденные врачом, ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лечения, от греч.: iatros - врач + genes -порождающий) - групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. Вариант дефектов оказания медицинской помощи, не является юридическим понятием.

Понятие «ятрогения» с нозологических позиций включает любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильные или неправильные были эти действия.

РАСХОЖДЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ - несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания (монокаузального или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или характеру патологического процесса. А также ошибочная трактовка основного заболевания в качестве сопутствующего или нераспознавание одного из заболеваний, входящего в состав комбинированного основного заболевания или полипатии.

ЭКСПЕРТИЗА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ - оценка качества оказания медицинской помощи с выявлением причин и характера дефектов на основе клинико-морфологических сопоставлений при анализе летальных исходов или биопсийно-операционного материала. Проводится врачом-патологоанатомом, имеющим сертификат специалиста по патологической анатомии, в сертифицированном патологоанатомическом учреждении (подразделении).

ЭКСПЕРТИЗА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ НЕЗАВИСИМАЯ (ПОВТОРНАЯ) - вид независимой медицинской экспертизы, которая производится при несогласии больного, либо членов семьи, близких родственников, законных представителей умершего с заключением первичной патологоанатомической экспертизы. Повторная патологоанатомическая экспертиза проводится в сертифицированном патологоанатомическом учреждении (подразделении) более высокой категории на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений при анализе результатов исследования аутопсийного и/или биопсийного материала. Повторная независимая экспертиза осуществляется по официальному направлению (запросу) руководителя соответствующей медицинской или страховой организации. Основанием для ее назначения является письменное заявление больного, либо членов семьи, близких родственников, законных представителей умершего, а также неудовлетворенность внутреннего потребителя услуг результатами первичного патологоанатомического исследования.

План и организационная структура занятия

1. Мотивация необходимости изучения темы, объяснение целей и задач занятия 5 мин

2.  Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов 20 мин

3. Патологоанатомическое вскрытие: обсуждение с преподавателем обнаруженных патологических изменений, внесение в рабочую тетрадь основных сведений, необходимых для написания протокола вскрытия (размеры и вес органов, локализацию и макроскопическую характеристику обнаруженных патологических процессов). Обсуждение патологоанатомического диагноза и эпикриза 35 мин

4. Самостоятельная работа студентов:

- оформление протокола патологоанатомического вскрытия, медицинского свидетельства о смерти 30 мин

- решение ситуационных задач 25 мин

5. Итоговый контроль: обсуждение результатов самостоятельной работы студентов, разбор ошибок и коррекция их преподавателем 20 мин

Примечание:

При отсутствии патологоанатомического вскрытия трупа студенты работают с архивными протоколами вскрытия (в том числе и с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов) и по результатам их анализа формулируют патологоанатомические диагнозы, оформляют медицинские свидетельства о смерти.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

ЗАДАЧА 1

Больному К., 49 лет, по поводу хронической язвенной болезни желудка проведена диагностическая гастрофиброскопия (01.12.10). Во время проведения гастрофиброскопии был перфорирован пищевод. Перфорация пищевода привела к развитию гнойного медиастенита и гибели больного на 5-е сутки после диагностической манипуляции.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство
о смерти.

ЗАДАЧА 2

Больная П., 32 года, лечилась стероидными гормонами по поводу системной красной волчанки. Через неделю после лечения у нее развилась острая перфоративная язва желудка, осложнившаяся разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, приведшим к гибели больной на 2-е сутки после перфорации язвы. Ретроспективный анализ истории болезни показал, что стероиды были назначены врачом в терапевтически обоснованных дозах.

а) Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

б) Как бы вы сформулировали патологоанатомический диагноз и оформили медицинское свидетельство о смерти, если бы врач назначил данному больному стероидные гормоны в терапевтически необоснованных дозах?

ЗАДАЧА 3

У больного Р., 56 лет, по поводу рака, локализованного в области верхнего полюса правой почки (Т1N0M0), проведена операция правосторонней нефрэктомии (12.05.10). В послеоперационном периоде, вследствие пункции и катетеризации правой подключичной вены (13.05.10), развился гнойный тромбофлебит, осложнившийся септикопиемией. Смерть больного наступила через 2 недели от интоксикации и полиорганной недостаточности. На вскрытии - множественные абсцессы в легких, печени, почках, септическая селезенка. При бактериологическом исследовании - высеян Staphylococcus aureus(26.05.09).

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 4

Больному С., 52 года, проведена операция резекции желудка по поводу язвы в области малой кривизны желудка с кровотечением (29.03.11). Через 2 суток, в связи с ранним расхождением швов гастроэнтероанастомоза, у мужчины развился разлитой гнойный перитонит, приведший к его гибели. При исследовании операционного материала в области малой кривизны желудка обнаружена язва диаметром 2 см, в дне язвы - аррозированный крупный сосуд. При жизни больной страдал хроническим обструктивным бронхитом, осложненным эмфиземой легких и пневмосклерозом.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 5

Больной Т., 14 лет, страдал ревматическим миокардитом. Для профилактики обострения ревматизма ему был назначен курс бициллинотерапии. На внутримышечное введение бициллина-5 у больного развился анафилактический шок (03.03.10), явившийся причиной летального исхода.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 6

Больной В., 37 лет, по поводу рака, локализованного в области верхнего полюса правой почки (Т1N0M0), проведена операция правосторонней нефрэктомии 02.02.10. В ходе оперативного вмешательства хирургом повреждены сосуды почечной ножки, развилось массивное интраоперационное кровотечение и шоковое состояние, приведшее к гибели больного. Гистологическое исследование ткани опухоли: цитоплазма клеток оптически пустая, ядра небольших размеров, гиперхромные.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 7

Больная Т., 42 года, принимала стероидные гормоны по поводу ревматоидного артрита. Через неделю после приема препаратов у нее развился острый генерализованный милиарный туберкулез с поражением внутренних органов и оболочек головного мозга (бактериологическое исследование 29.06.10 - mycobacterium tuberculosis hominis). Смерть больной наступила от интоксикации и полиорганной недостаточности. Ретроспективный анализ истории болезни показал, что стероиды были назначены врачом в терапевтически обоснованных дозах.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 8

Больной Ф., 67 лет, диагностирован острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка сердца (31.05.10). При катетеризации правой подключичной вены и проведении инфузии внутрисосудистым катетером случайно перфорирована стенка правого предсердия. Больной погиб вследствие тампонады полости перикарда инфузионной жидкостью и остановки сердца. На вскрытии: в области передней стенки левого желудочка сердца - обширный дряблый участок миокарда желтоватого цвета с геморрагическим ободком по периферии (451 см), пронизывающий всю толщу сердечной мышцы. Ветви левой коронарной артерии - с множественными бело-желтыми, преимущественно изъязвленными бляшками, часть из которых - на 2/3 стенозирует просвет.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 9

У беременной И., 27 лет, срок гестации 36 недель, развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, обусловившая профузное маточное кровотечение. В связи с этим, в экстренном порядке, без предварительной подготовки, беременная женщина была доставлена в операционную. Во время вводного наркоза у нее возникла регургитация и аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути с острой остановкой дыхания и кровообращения.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 10

Роженице К., 28 лет, проводился интубационный наркоз перед операцией кесарева сечения в сроке гестации 39 недель по поводу клинически узкого таза (05.07.10). Вследствие неудачной интубации (стояния эндотрахеальной трубки в пищеводе) - линейные надрывы пищевода и острое вздутие желудка. У больной развился острый отек легкого, явления постгипоксической энцефалопатии. Реанимационные мероприятия - ИВЛ 2 суток - результата не дали. К концу вторых суток наступил летальный исход.

● Определите роль и место ятрогении в диагнозе, сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.