Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Рябчиков И. В., Панков И. О.,

Клиника. Диагностика. Механизм повреждений при переломах области коленного сустава

В клинике травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в настоящее время – Научно-практический центр травмы Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан за последние 25 лет (1985–2010 годы) находились на лечении 300 пациента с различными видами и типами переломов области коленного сустава (всего 302 перелома). Пациентов с переломами дистального суставного отдела бедренной кости 73, с около- и внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости – 227. Женщин было 133; мужчин – 167. Левосторонние переломы наблюдались у 131, правосторонние – у 167, у 2 пациентов были двусторонние повреждения – переломы мыщелков левой и правой большеберцовых костей. Открытые переломы имели место в 10, закрытые в 292 случаях повреждений.

В табл. 1.1. представлено распределение переломов по виду повреждений

Таблица 1.1

Распределение переломов области коленного сустава по виду повреждений

Как следует из данных табл. 1.1, из 302 случаев переломов области коленного сустава в 73 случая имели место переломы дистального суставного конца бедренной, в 229 случаях – около- и внутрисуставные переломы проксимального конца большеберцовой кости. Соотношение переломов проксимального конца большеберцовой кости к переломам дистального суставного конца бедра 3,1:1.

В следующих двух таблицах представлены данные о локализации и типах переломов области коленного сустава.

В табл. 1.2 представлено распределение повреждений по типам переломов дистального суставного отдела бедренной; в табл. 1.3 – распределение по типам переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Таблица 1.2

Локализация и типы переломов дистального суставного отдела бедренной кости

Как следует из данных табл. 1.2, из 73 случаев переломов дистального суставного отдела бедренной кости в 11 случаях имели место внесуставные, в 62 случаях – внутрисуставные переломы. Из числа внутрисуставных переломов в большинстве случаев встречались переломы обоих мыщелков бедра. Из 31 пациента с переломами обоих мыщелков у 11 были так называемые
T- и V-образные переломы и у 20 – многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза бедра.

Таблица 1.3

Локализация и типы переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости

Анализ данных табл. 1.3 показывает подавляющее преимущество внутрисуставных переломов (216 из 229) среди всех переломов проксимального конца большеберцовой кости. Внесуставные переломы имели место в 13 случаях (5,7 %) повреждений. Из всех внутрисуставных переломов наиболее часто встречались переломы наружного, а также переломы обоих мыщелков большеберцовой кости (93 и 88 случаев соответственно); переломы внутреннего мыщелка наблюдались лишь в 12 случаях повреждений. Такие различия в частоте встречаемости переломов внутреннего мыщелка по отношению к остальным внутрисуставным переломам верхнего эпиметафиза большеберцовой кости определяются особенностями анатомии и биомеханики коленного сустава, как это будет показано ниже при анализе механизма травмы при различных видах и типах переломов.

Необходимо отметить, что, в отличие от переломов дистального суставного конца бедра, переломы проксимального конца большеберцовой кости имеют большое разнообразие типов повреждений, связанное с особенностями характера самих переломов. Характерными особенностями большинства переломов мыщелков большеберцовой кости являются формирования, в момент травмы, первичного дефекта губчатой кости мыщелков – иначе зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато тибии, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы.

Ниже, в табл. 1.4. приведено распределение внутрисуставных переломов большеберцовой кости по виду и характеру повреждения.

Таблица 1.4.

Типы и характер внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости

Табл. 1.4 наглядно демонстрирует значительное преобладание оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов в каждом виде повреждений. На их долю приходится 89,8 % переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. При этом переломы от вдавливания и переломы от вдавливания с раскалыванием (оскольчатые импрессион-
но-компрессионные переломы) значительно превалируют в каждом из видов изолированных переломов мыщелков. Переломы обоих мыщелков большеберцовой кости также относятся к категории полифрагментарных повреждений; здесь преимущественно имели место T- и V-образные переломы. Среди переломов проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев имели место оскольчатые и многооскольчатые переломы.

Интерес представляют данные о сроках обращения пациентов в стационар для оказания специализированной помощи. Данные представлены в табл. 1.5.

Таблица 1.5

Распределение пациентов по срокам обращения за медицинской помощью

Как следует из табл. 1.5, большинство пациентов, 280 из 300 (93,3 %) имели свежие повреждения. При этом в первые сутки после травмы за медицинской помощью обратились 204 (68,0 %) пациента. Такая тенденция имела место при всех видах и типах переломов области коленного сустава. Объясняется это, по-видимому, серьезными статико-динамическими нарушениями, которые сопровождают подобные повреждения. С застарелыми переломами обратились 6, с неправильно срастающимися и сросшимися переломами – 14 пациентов, из них 12 были доставлены или направлены на поздних сроках из центральных районных больниц для оказания специализированной помощи.

При обследовании, с учетом вида и характера повреждения, а также возраста пациентов, важное значение имеет оценка общего состояния больного (нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболеваний внутренних органов). В ряде случаев пациенты поступали в приемное отделение клиники в состоянии шока, что требовало проведения противошоковых мероприятий. Одновременно проводилась комплексная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечной системы, а также оценка области повреждения.

При переломах области коленного сустава пациенты предъявляли жалобы на боли в области поврежденного сустава, значительные ограничения движений, потерю опороспособности конечности. При клиническом исследовании имел место значительный отек зоны повреждения, деформация, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения в суставе затруднены или невозможны, болезненны. При пункции коленного сустава в случаях внутрисуставных переломов нередко определяется наличие крови.

Контрольные рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях, а также данные рентгено-компьютерной томографии позволяют уточнить диагноз и определить тип перелома. Данные методов лучевой диагностики позволяют определить вид и характер повреждения, величину фрагментов и направление смещения отломков костей.

При переломах дистального суставного конца бедренной кости выявляется вне- или внутрисуставной характер перелома. При внесуставных (надмыщелковых) переломах плоскость перелома поперечная или косая с переходом на диафиз бедра, при этом нередко такие переломы по своему виду являются оскольчатыми или многооскольчатыми.

На серии слайдов с рентгенограмм (рис. 1.2 и 1.3) представлены различные типы переломов дистального отдела бедренной кости.

а б

Рис. 1.2. Внутрисуставные переломы дистального суставного отдела бедренной кости: а – Т- образный оскольчатый перелом мыщелков; б – Т- образный перелом мыщелков со смещением внутреннего мыщелка бедра

На следующей серии слайдов с рентгенограмм (рис. 1.4 и 1.5) представлены различные типы переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.

С целью точной топической диагностики повреждения мыщелков, определения величины и характера разрушений суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав, в плане предоперационной подготовки в дополнение к рентгеновскому исследованию применяется рентгенокомпьютерная томография (РКТ) коленного сустава, которая позволяет получить послойные срезы исследуемой области, а также реконструктивное объёмное изображение. По данным компьютерной томографии определяются истинный характер повреждений, величина и направление смещений фрагментов мыщелков, участки наибольшего разрушения суставных поверхностей, а также зоны максимальной импрессии. Аналогичную картину дает магнитно-резонансная томография, которая позволяет получить сведения о состоянии мягкотканого аппарата коленного сустава.

а б

в г

Рис. 1.3. Внутрисуставные переломы дистального суставного отдела бедренной кости:
а – оскольчатый перелом мыщелков; б – многооскольчатый надмыщелковый перелом дистального метафиза; в и г – многооскольчатые переломы дистального эпиметадиафиза бедренной кости

а

б в

г д

Рис. 1.4. Внутрисуставные переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости: а – перелом наружного мыщелков; б – Т-образный перелом мыщелков; в – оскольчатый импрессионно-компрессионный перелом; г – многооскольчатый перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости

а б

в г

Рис. 1.5. Различные типы внутрисуставных импрессионно-компрессионных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости: а – оскольчатый перелом наружного мыщелка; б – компрессионный перелом внутреннего мыщелка; в – оскольчатый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка; г – многооскольчатый перелом проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости

Следующие слайды наглядно демонстрируют роль и значение лучевых методов исследования в диагностике повреждений коленного сустава.

На рис. 1.6 представлены сравнительные данные рентгенографического и МРТ-исследования коленного сустава.

а б

Рис. 1.6. Сравнительные данные рентгенографического (а) и МРТ-исследования (б) коленного сустава – отчетливо прослеживается зона максимальной импрессии наружного мыщелка большеберцовой кости

На следующих слайдах представлены сравнительные данные рентгенографического и КТ-исследования (рис. 1.7), а также данные рентгено-компьютерной томографии коленного сустава на срезах различного уровня с реконструкцией сустава (рис. 1.8).

а б

Рис. 1.7. Сравнительные данные рентгенографического (а) и КТ-исследования (б) коленного сустава – отчетливо прослеживается зона компрессионного перелома наружного мыщелка большеберцовой кости