Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Рябчиков И. В., Панков И. О.,

Глава 2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА к.м.н. Р.Р. Сафин

Анестезиологическое сопровождение оперативного пособия на сегментах конечности является неотъемлемой составной частью всего проводимого восстановительного лечения. Выбирая метод обезболивания при операциях на коленном суставе, анестезиолог должен четко представлять вид прадстоящего хирургического вмешательства, особенности топографической анатомии коленного сустава, общее состояние пациента. Говоря о топографической анатомии коленного сустава, необходимо особо отметить, что более 90 % рецепторного аппарата сустава представлены окончаниями коротких ветвей поясничного сплетения (конечные ветви наружного кожного, бедренного и запирательного нервов). Нервные окончания ветвей седалищного нерва анатомически сгруппированы несколько вблизи задней стенки капсулы коленного сустава; без их выключения также невозможно провести полноценное обезболивание, которое бы обеспечило полноценное выполнение оперативного вмешательства.

Ниже будут рассмотрены отдельные виды анестезиологических пособий при операциях на коленном суставе. При этом, по данным литературы, такие операции отнесены к категории особо травматичеых оперативных вмешательств (Кустов В.М., 1996; Приказ МЗ РФ № 233, 2006).

Общее обезболивание

Ингаляционный наркоз. Одним из видов общего обезболивания является ингаляционный наркоз. Современными средствами, обеспечивающими проведение данного вида анестезии являются галогеносодержащие препараты, такие, как севоран, изолфлюран, десфлюран. Проведение ингаляционного наркоза необходимо начинать с его индуцирования одним из внутривенных анестетиков. Необходимо отметить, что ингаляционная анестезия не обеспечивает блокаду болевой импульсации из зоны операционной раны. Поэтому ее необходимо дополнять центральной или регионарной анальгезией. При проведении общего наркоза в ряде случаев встает вопрос об использовании миорелаксантов с аппаратной респираторной поддержкой. Проведение ингаляционного наркоза в условиях самостоятельного дыхания на фоне дыхательной депрессии не обосновано, особенно у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с сопутствующей легочной патологией.

Кроме того, обязательным условием для работы с ингаляционными анестетиками является не только наличие современной дыхательной аппаратуры, но и оборудование рабочего места анестезиолога специальной консолью, по которой к операционному столу подводятся медицинские и эвакуируются отработанные газы из наркозной аппаратуры.

Внутривенный наркоз. При проведении внутривенного обезболивания наиболее оптимальным препаратом является 1 % раствор пропофола. Как правило, использование пропофола требует дополнительного применения средств для анальгезии. Альтернативой наркотическим препаратам является проведение общего обезболивания с блокадой коротких ветвей поясничного сплетения по А. Винни. При этом, поскольку прпофол обладает ваголитическим эффектом, перед его введением рекомендуется премедекация с использованием 0,1 % атропина в дозировке 0,5–1,0 мл.

Для проведения вводного наркоза препарат титруется. Взрослым пациентам рекомендуется внутривенное введение препарата со скоростью 40 мг/10с до появления клинических признаков наркоза. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза пропофола в качестве индукции составляет 2,0–2,5 мг/кг. Для пациентов пожилого возраста, как правило, доза должна быть несколько ниже. Для поддержания анестезии проводят постоянную инфузию пропофола со скоростью 4–12 мг/кг или вводят его повторно болюсно в дозировках 25–50 мг, добиваясь поддержания необходимой глубины наркоза.

Протвопоказаниями к внутривенному наркозу пропофолом являются повышенная чувствительность к препарату, беременность; не рекомендуется также его применение детям, моложе 3 лет. Во время индукционного наркоза могут иметь место гипотензивная реакция, апноэ; очень редко-эпилептиформные судорожные припадки, опистотонус, отек легких. В период пробуждения возможны тошнота, рвота, головная боль, лихорадка. Не исключаются аллергические реакции при непереносимости препарата. Также отмечены флебиты и тромбозы вен при введении препарата в вены малого калибра. Применение пропофола возможно также в качестве вводного анестетика при ингаляционном наркозе, о чем было сказано выше.

Регионарное обезболивание. Регионарная анестезия в настоящее время считается наиболее оптимальным видом обезболивания при проведении операций на опорно-двигательном аппарате.

Селективная спинальная анестезия. Методом выбора регионарного обезболивания при выполнении операций на коленном суставе является селективная спинальная анестезия. Техника выполнения спинальной пункции для проведения анастезии классическая в положении пациента на боку парамедиальным доступом (калибр иглы 25G и менее). Используется гипербарический 0,5 % спинальный маркаин «Хэви», либо гипобарический 0,5 % спинальный ропивакаин. Можно использовать изобарический 0,5 % спинальный маркаин при температуре 37 °С в качестве гипербарического анестетика.

В случаях, когда предполагается относительно короткое время оперативного вмешательства, в качестве гипобарического анестетика можно использовать разведенный дистиллированной водой 0,5 % изобарический спинальный маркаин при комнатной температуре. Разведение сокращает длительность спинального блока, что весьиа важно для проведения анестезии в амбулаторных условиях, а также в условиях т.н. «стационара одного дня». Для неразведенного препарата длительность блока составляет 3 часа и более. Препарат вводят в положении пациента на боку с последующей экспозицией не менее 15 минут. При использовании гипербарического раствора в зону селективного блока попадает конечность, ближе расположенная к поверхности операционного стола; при применении гипобарического раствора – конечность на противоположной стороне. Селективный блок носит ипсилатеральный характер – глубокий блок на одной нижней конечности и частичный блок (или его отсутствие) на противоположной стороне.

Обычная спинальная анестезия в меньшей степени соответствует концепции регионарности. При ней выше риск развития брадикардии и артериальной гипотонии. Однако, при технически правильном выполнении всех манипуляций в руках опытного специалиста данный метод также может быть эффективным методом обезболивания при операциях на коленном суставе.

Эпидуральная анестезия с применением катетера может с успехом использоваться при всех видах оперативных вмешательств на коленном суставе, несмотря на то, что всегда носит билатеральный характер. Катетеризация эпидурального пространства позволяет не только выполнять операцию вне зависимости от степени её длительности, но и надежно проводить лечение болевого синдрома в послеоперационном периоде. При особо травматичных оперативных вмешательствах комбинация с селективным и неселективным спинальным блоком позволяет обеспечивать большую гемодинамическую стабильность и глубину мышечной релаксации. Для производства как эпидуральной, так и спинальной анестезии используются, как правило, растворы 2 % лидокаина и 0,5 % бупивакаина и ропивакаина.

Периферический нервный блок

Преимущества периферического нервного блока перед спинальной и эпидуральной анестезией заключаются в том, что исключается вероятность развития возможных осложнений, присущих спинальной и эпидуральной анестезии (энцефалит, менингит, эпидуральная гематома, прямое повреждение спинного мозга и структур конского хвоста, а также брадикардия и артериальный коллапс). В случаях, когда имеют место грубые деформации и анатомические изменения позвоночника, которые не позволяют выполнить спинальную пункцию или эпидуральную катетеризацию, периферический нервный блок является методом выбора для проведения анестезиологического пособия при операциях на коленном суставе и смежных с ним сегментах конечности. Необходимость применения больших объёмов анестезирующих растворов и относительно больших дозировок препарата создает предпосылки для возможного развития осложнений, связанных с резорбцией препарата, случайным попаданием его в заворот субарахноидальной оболочки в области выхода спинального нерва из межпозвонкового отверстия, а также с большой опасностью попадания или случайного введения препарата в просвет кровеносного сосуда.

Известно, что в иннервации коленного сустава принимают участие седалищный, запирательный, бедренный и наружный кожный нерв бедра. Однако, практическое значение блокады этих нервных стволов при проведении анестезии области коленного сустава неравноценно.

При блокаде ветвей седалищного нерва в подколенной ямке зона коленного сустава не совпадает с зоной обезболивания, блокада же седалищного нерва на более высоком уровне, как правило, не применяется ввиду того, что безопаснее и легче производить блокаду коротких ветвей поясничного сплетения в комбинации с общими анестетиками.

Наибольшее значение при выполнении периферического нервного блока имеют блокады бедренного нерва, наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва. Для этих целей используются растворы: 1 % лидокаина; 0,125–0,25 % бупивакаина; 0,2–0,25 % ропивакаина.

Блокада бедренного нерва осуществляется у выхода его из-под пупартовой связки; общий объём анестезирующего раствора составляет 15 – 20 мл. Во время проведения блокады данный объём анестетика вводят по 5 мл веерообразно из 3–4 точек, вытягивая (но не извлекая!) иглу и продвигая ее вперед после смены направления перпендикулярно плоскости хода нерва. Такая техника производства манипуляции обеспечивает полноценное блокирование зоны прохождения бедренного нерва, который имеет, как правило, рассыпной тип строения в месте выхода из-под пупартовой связки. Для производства блокады применяется игла калибра 22G для внутримышечных инъекций.

При использовании электростимуляции бедренного нерва применяются специальный прибор и иглы для электростимуляции. При этом часто оказывается возможным подвести анестезирующий раствор субэпиневрально к ветвям бедренного нерва, что случается редко, если топография нерва определяется по парестезиям. При проведении блокады обязательна аспирационная проба, поскольку последняя предотвращает попадание анестетика в кровяное русло.

Также эффективно проводить блокаду нерва, используя портативный переносный ультразвуковой навигатор. Технические возможности данных приборов позволяют визуализировать и дифференцировать анатомические структуры сосудисто-нервного пучка на глубину до 70 мм, при этом указанный метод позволяет работать с любым типом инъекционных игл.

Блокада наружного кожного нерва бедра. Основным топографическим ориентиром служит передне – верхняя ость подвздошной кости. Несколько медиальнее (2,5 см) и ниже (2,5 см) формируется инфильтрат по типу «лимонной корки» путем внутрикожного введения 0,5 % раствора лидокаина в количестве 1–2 мл. Далее, с помощью иглы для внутримышечных инъекций через середину инфильтрата производится прокол с отклонением иглы несколько латерально до ощущения «провала» после прокола широкой фасции бедра. Вводится 5 мл раствора (1 % лидокаин; 0,125–0,25 % бупивакаин; 0,2–0,25 % ропивакаин). Игла также несколько подтягивается (не выводится!) и затем продвигается вперед несколько медиальнее до нового прокола широкой фасции бедра; вводится 5 мл анестезирующего раствора. Конец иглы несколько выводится кнаружи за фасцию и снова вводится 5 мл раствора анестетика. Ориентацию по ощущению парестезии не проводят. Аспирационная проба во время проведения блокады также является важной мерой безопасности с целью исключения попадания анестетика в кровяное русло. При проведении блокады обосновано использование ультразвукового навигатора, поскольку глубина расположения нерва небольшая.

Блокада запирательного нерва. Изолированная блокада запирательного нерва в техническом отношении ее выполнения является наиболее сложной. Поскольку запирательный нерв топографически располагается глубоко под тканями, использование ультразвукового навигатора не имеет успеха. Применение же электростимулятора для определения локализации нерва – обоснованно. Запирательный нерв, в отличие от бедренного нерва, проецируется медиальнее бедренной артерии. Ориентиром является точка, расположенная на 1,5 см ниже и кнаружи от края лонного бугорка. Глубина расположения нерва (около 7 см) требует применения специальной иглы. Основным ориентиром является внутренняя ветвь лонной кости. После контакта с костью, игла подтягивается и изменяется ее направление – несколько кнаружи и каудальнее с целью ее «соскальзывания» в запирательное отверстие. Игла продвигается на глубину 2–3 см, вводится 5 мл анестетика. Затем ход иглы повторяется в латеральном направлении несколько раз с целью блокады всего сечения запирательного отверстия. Общий расход анестетика составляет 20 мл. Обязательным условием проведения блокады запирательного нерва, также как и при проведении блокады бедренного нерва и наружного кожного нерва бедра, является аспирационная проба. Использование локализации нерва с помощью электростимуляции существенно упрощает и сокращает время проведение самой манипуляции.

Параваскулярная восходящая блокада коротких ветвей поясничного сплетения «3 в 1» по Алану Вини. Блокада коротких ветвей поясничного сплетения применяется в качестве компонента анестезии при комбинированном обезболивании, а также обеспечения эффективного лечения послеоперационного болевого синдрома. Методика разработана с целью сокращения времени, необходимого для достижения полноценной анестезии области коленного сустава при оперативных вмешательствах, обеспечения безопасности и доступности технического исполнения манипуляции.

Принцип анастезии заключается в ретроградном заполнении фасциального футляра по ходу внутренней подвздошной артерии, в котором расположены ветви поясничного сплетения, формирующие запирательный, бедренный нервы и латеральный кожный нерв бедра, раствором местного анестетика в объёме не менее 40 мл. Раствор вводится из-под паховой складки, несколько латеральнее пульсации бедренной артерии, массив четырехглавой мышцы бедра сдавливается ниже уровня инъекции для обеспечения продвижения и контакта раствора местного анестетика с корешками поясничного сплетения. При этом, предварительно, в месте, где определяется пульсация бедренной артерии, формируется инфильтрат по типу «лимонной корки». Для создания инфильтрата применяется раствор 0,5 % лидокаина в количестве 1–2 мл. При производстве блокады применяются растворы анестетиков: 1 % лидокаина; 0,125–0,25 % бупивакаина; 0,2–0,25 % ропивакаина. Поскольку короткие ветви поясничного сплетения на уровне паховой складки имеют рассыпной тип строения, нет технической возможности блокировать каждую веточку по отдельности. Эффективность такой анестезии достоверно ниже, чем при субэпиневральном введении анестетика при блокаде нервного сплетения, поэтому, как правило, при проведении оперативного вмешательства, требуется дополнительное введение общих анестестезирующих препаратов. При проведении параваскулярной восходящей блокады коротких ветвей поясничного сплетения также обязательна аспирационная проба с целью недопущения попадания анестетика в просвет кровеносного сосуда.

Блокада ветвей поясничного сплетения в промежутке между квадратной поясничной и подвздошной мышцами. Данный вид обезболивания по своей сути является паравертебральной блокадой. Спинальные нервы сегментов Th12–L5 позвонков, формирующие поясничное сплетение, выходя из соответствующих межпозвонковых отверстий оказываются в фасциальном «конверте», передней стенкой которого является фасция подвздошной мышцы, а задней стенкой – фасция квадратной поясничной мышцы. Этот межфасциальный промежуток на уровне поясничной области аналогичен межлестничному пространству в области шеи, где расположены стволы плечевого сплетения. Глубина расположения этого пространства от поверхности спины у взрослых составляет от 7 до 10 см и более в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Данное обстоятельство ограничивает применение ультразвукового навигатора у взрослых пациентов при производстве блокады. Электростимуляция нервных корешков, напротив, обоснована, при этом, длины игл – электродов должны быть максимальными (иглы 22G длиной 120 мм).

Блокада соуществляется в положении пациента на животе. После обработки кожи раствором антисептика с ориентиром 5 см кнаружи от остистого отростка L3 – позвонка выполняется внутрикожная инъекция местного анестетика с формированием «лимонной корки». Игла ориентируется перпендикулярно поверхности кожи и продвигается кпереди через мышцы и фасции туловища до получения парестезии. После получения парестезии проводится аспирационная проба с целью избежания попадания анастетика в просвет кровеносного сосуда. Тест-доза аналогична таковой при эпидуральной анестезии с целью исключения случайного введения препарата в субарахноидальное пространство. Общая дозировка составляет 40 мл одного из анастетиков: 1,5 % лидокаина; 0,5 % бупивакаина; 0,75 % ропивакаина. Анестезия развивается через 15–20 минут. К числу осложнений данного вида обезболивания относится межфасциальная гематома; однако, чаще имеет место неадекватная анестезия, что является наиболее существенным недостатком данного способа регионарного обезболивания.

Блокада седалищного нерва. При выполнении блокады седалищного нерва наиболее удобным в техническом исполнении является задний доступ. Основными анатомическими ориентирами являются: большой вертел беденной кости, нижняя задняя ость подвздошной кости и отверстие сакрального канала. На коже чертится треугольник. Из середины расстояния между большим вертелом бедра и нижней задней остью подвздошной кости выстраивается перпендикуляр в каудальном направлении; точка пересечения перепендикуляра с линией, соединяющей большой вертел и отверстие крестцового канала – есть зона проецирования седалищного нерва. После получения парестезии вводится 25 мл анестетика: 1,5 % лидокаина; 0,5 % бупивакаина; 0,75 % ропивакаина. Перед введением анестетика обязательна аспирационная проба. Из числа осложнений отмечается невралгия седалищного нерва на отдаленных сроках наблюдений.

Эпидурально-сакральная блокада. Эпидурально-сакральная анестезия является эффективным способом обезболивания при проведении различных видов травматичных операций на нижних конечностях. Необходимо отметить, что отверстие сакрального канала, через которое производится его пункция, в 15 % случаев бывает значительно сужено, что делает невозможным какую-либо анатомическую ориентацию; в 5 % случаях – полностью заращено. Эти обстоятельства являются существенными техническими ограничениями для проведения данного метода обезболивания. Положительными качествами эпидурально-сакральной анестезии являются большая гемодинамическая стабильность и надежность обезболивающего эффекта. В качестве анестестетиков применяются растворы 2 % гипоосмолярного лидокаина; 0,75 % ропивакаина в объеме 40 мл.

Интрасакральная блокада. Интрасакральная блокада выполняется путем пункции II заднего крестцового отверстия и введения 15–20 мл раствора анестетика (2 % гипоосмолярный лидокаин; 0,75 % ропивакаин). В зону действия блока попадают крестцовые нервы на стороне анестезии. Интрасакральная блокада в комбинации с блокадой ветвей поясничного сплетения полностью перекрывает зону иннервации коленного сустава. Такое обезболивание обеспечивает селективность и гемодинамическую стабильность. Ввиду возможности повреждения при выполнении пункции венозного сплетения в сакральном канале и вероятности расположения дурального мешка ниже уровня II крестцового отверстия, необходимо выполнить аспирационную пробу и ввести тест-дозу перед введением всей дозы анестетика.

Транссакральная блокада. Транссакральная блокада выполняется путем проведения иглы (длина 120 мм) с наружной поверхности крестца на его внутреннюю поверхность и введения 15–20 мл раствора местного анестетика. При этом, в зону анестезии попадают нервные стволы на стороне блока. Для проведения полноценого обезболивания при операциях на коленном суставе необходимо комбинировать транссакральную блокаду с блокадой ветвей поясничного сплетения.

Таким образом, при выполнении операций на коленном суставе в арсенале анестезиолога, имеется целый ряд различных методик, обеспечивающих достижение полноценной и адекватной анестезии. Выбор самой методики проведения анестезиологического пособия является прерогативой анестезиолога в соответствии с видом оперативного вмешательства, возрастом, состоянием пациента, его анамнестическими и конституциональными особенностями. При этом, сама методика анестезии должна быть проста в техническом исполнении, безопасна для пациента, обеспечивать достижение полноценного обезболивания при проведении оперативного вмешательства и исключать, по возможности, развития осложнений в послеоперационном периоде.

В клинике Центра при выполнении операций на различных сегментах нижних конечностей применяются разработанные в отделении анестезиологии и реанимации оригинальные методики регионарного обезболивания, основанные на использовании подогретых до температуры 37 °С растворов местных анестетиков. С этими целями применяются: селективная спинальная анестезия 0,5 % раствором спинального маркаина, эпидуральная анестезия 0,75 % раствором ропивакаина и проводниковая анестезия 0,25 % раствором ропивакаина. Применение указанных методик обеспечивает достижение полноценной пролонгированной анестезии при проведении оперативных вмешательств любой сложности и с минимальным риском для пациентов.

Применяемые в клинике Центра травматологии виды оперативного лечения при переломах области коленного сустава представлены в следующих главах настоящего исследования.