Научная электронная библиотека

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,

1. Принципы классификации опухолей щитовидной железы

Проблемы этиологии и патогенеза РЩЖ, патогенетического обоснования новых принципов диагностики заболевания, развития процессов метастазирования неоплазии, оценки эффективности комплексной терапии требуют дальнейшего рассмотрения, несмотря на значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных указанным проблемам.

Классификация опухолей щитовидной железы, разработанная ВОЗ (1989), основана на развитии неоплазий из двух типов фолликулярных клеток (А и В), парафолликулярных С-клеток и нетиреоидных клеток. А-клетки под влиянием канцерогенных факторов являются источником развития дифференцированных форм РЩЖ, в частности, папиллярной и фолликулярной аденокарциномы, а также недифференцированного рака. В-клетки, отсутствующие в щитовидной железе в условиях нормы, возникают чаще при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, из них в свою очередь могут формироваться фолликулярный и папиллярный РЩЖ. С–клетки являются источником образования медуллярного рака.

Папиллярный и смешанный папиллярно-фолликулярный раки составляют около 60 % всех злокачественных заболеваний щитовидной железы. Между тем фолликулярный рак встречается реже папиллярного и главным образом у лиц пожилого и старческого возраста.

Папиллярная аденокарцинома является наиболее частым гистопатологическим типом среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы, у женщин эта опухоль встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Макроскопически папиллярная аденокарцинома представляет собой частично инкапсулированный или не имеющий капсулы узел с кистозными полостями, ворсинчатой внутренней поверхностью, участками фиброза и кальцинатами, которые выявляются у половины больных. Полость узла нередко заполнена жидким содержимым бурого цвета. Опухоль характеризуется низкой функциональной активностью, медленным развитием и долгое время ограничивается локализацией в щитовидной железе. Для папиллярной аденокарциномы типично лимфогенное метастазирование, которое мало зависит от размеров первичной опухоли. К моменту операции метастазы в шейных лимфатических узлах выявляются приблизительно у 35 % больных. Гематогенное метастазирование папиллярной формы РЩЖ происходит сравнительно редко; излюбленной локализацией метастазов являются легкие. 5-летняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме достигает 92–96 %.

Фолликулярная аденокарцинома занимает второе место по частоте среди всех карцином щитовидной железы и наблюдается у 10–20 % больных, среди которых женщины составляют подавляющее большинство. Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово-красного цвета, часто содержащий кальцинаты. Внутрижелезистая диссеминация наблюдается редко. В ряде случаев фолликулярная карцинома проявляет функциональную активность. Частота лимфогенного метастазирования составляет 2–10 %, гематогенные метастазы наблюдаются в 20 % случаев; типично поражение костей. Опухоль характеризуется медленным развитием и благоприятным прогнозом. 5-летняя выживаемость составляет 80 %; более 10 лет живут 70–75 % больных.

Ниже представлены общепринятые в России классификации опухолей щитовидной железы.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1989г.) различают следующие разновидности данной патологии.

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Фолликулярная аденома.

2. Папиллярная аденома и др.

Б. Злокачественные:

1. Папиллярный рак.

2. Фолликулярный рак.

3. С-клеточный (медуллярный) рак.

4. Недифференцированный (анапластический) рак.

5. Прочие.

II. Неэпителиальные опухоли

III. Смешанные опухоли

IV. Прочие опухоли

В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.). Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

TNM-классификация (UICC):

Т – первичная опухоль;

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Т1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием близлежащих тканей;

T4b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды;

N – регионарные лимфатические узлы;

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных (лимфатических узлов);

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1а – поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы (уровень VI);

N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V);

М – отдаленные метастазы;

М0 – метастазы в отдаленных органах не определяются;

М1 – отдаленные метастазы установлены.

Группировка по стадиям, помимо категорий TNM, учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

Папиллярный и фолликулярный рак:

Возраст больных до 45 лет

Стадия I – любая Т, любая N, МО;

Стадия II – любая Т, любая N, M1

Возраст больных 45 лет и старше

Стадия I – T1NOMO;

Стадия II – T2NOMO;

Стадия III – T3NOMO, T1–3NlaMO;