Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,

7.1. Локальные клинические проявления рака щитовидной железы

Своевременное выявление и адекватное лечение обеспечивают 80–90 % пациентам 5–10-летнюю выживаемость, в связи с чем, проблема диагностики РЩЖ не утратила своей актуальности, несмотря на широкое использование все более совершенной аппаратуры.

Основными причинами диагностических ошибок у данной категории пациентов являются, в первую очередь, отсутствие онкологической настороженности врачей и недостаточное их знакомство с начальными признаками РЩЖ. Существенную роль играет также своеобразие этого заболевания, которое не имеет на ранних стадиях патогномоничных симптомов, а также нередкое сочетание с сопутствующей патологией щитовидной железы (тиреоидиты, зоб). Чаще всего больные РЩЖ не предъявляют жалоб.

Иногда пациент замечает, что более узким стал воротник рубашки, появились чувство «комка в горле», одышка, которая может усиливаться при повороте головы, некоторое затруднение при проглатывании пищи, чувство давления в области шеи (рис. 1).

При дифференцированных формах РЩЖ указанные симптомы развиваются медленно и могут существовать годами. С течением времени больные отмечают появление болезненной растущей опухоли, дискомфорт в области шеи, нарастают признаки инвазии трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратного нерва (одышка, дисфагия, изменение тембра голоса, осиплость). При недифференцированом раке вышеуказанные жалобы развиваются быстрее.

Рис. 1. Деформация передней поверхности шеи при РЩЖ

Дифференцированная аденокарцинома щитовидной железы, как правило, клинически представляет собой обычный узел в щитовидной железе. Оценка злокачественности при физикальном исследовании представляет значительные трудности. Как доброкачественные, так и злокачественные узлы щитовидной железы, в большинстве случаев не имеют никаких клинических проявлений и специфических симптомов, если речь не идет о запущенных стадиях РЩЖ. Длительное развитие и бессимптомное течение аденокарциномы щитовидной железы часто приводят к позднему её выявлению. Это, в свою очередь, существенно ухудшает результаты лечения.

Случайно выявленные узлы диаметром менее 1 см в большинстве случаев не являются опухолями и обычно не требуют биопсии и последующего лечения. Узлы диаметром более 4 см предполагают более высокий риск злокачественности. Существуют несколько клинических признаков, указывающих на злокачественность процесса: плотность узла; быстрый рост; фиксированность с соседними анатомическими структурами; узел щитовидной железы, сочетающийся с увеличением регионарных лимфатических узлов; узел щитовидной железы, сочетающийся с параличом голосовых связок.

Иногда виден четко ограниченный узел в области одной из долей или перешейка. Признаком, свидетельствующим о связи узла с щитовидной железой, является смещение его при глотании вместе с гортанью. Необходимо обратить внимание на состояние кожи над узлом (или увеличенной железой) – наличие гиперемии, синюшности, усиления сосудистого рисунка, расширение вен на шее и на передней поверхности грудной клетки.

Пальпация щитовидной железы проводится в положении больного сидя или лежа на спине. При этом прощупываются все отделы щитовидной железы (обе доли, перешеек) и зоны регионарного метастазирования. Нужно определить размер железы и характер изменений в ней: диффузные, в виде узла, множественные узлы, диффузно-узловые. В то же время оценивают плотность ткани железы (мягкая при тиреотоксикозе или деревянистая при тиреоидите), наличие или отсутствие болезненности. При наличии узла в железе следует четко локализовать его, отметить размеры, плотность, смещаемость узла.

Как известно, пальпации доступны опухоли размерами более 0,8–1 см, располагающиеся в передних или переднебоковых отделах щитовидной железы. При папиллярном раке опухоль может иметь мягко-эластичную консистенцию за счет кистозных полостей. При фолликулярных карциномах опухоль имеет более плотную, иногда неоднородную консистенцию. Округлая сферическая поверхность узла обычно характерна для доброкачественных процессов – зоба и аденомы, а плоская, неровная – для злокачественных новообразований. В начальных стадиях, в особенности при развитии неоплазии из узлового зоба, карцинома может сохранять довольно отчетливые границы, которые размываются по мере прорастания капсулы опухолевого узла. Опухоли, ограниченные щитовидной железой, при глотании смещаются вместе с ней.

По мере врастания в окружающие ткани подвижность при глотании уменьшается. При пальпации у ряда пациентов обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы яремной группы (по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), реже – в боковом и сонном треугольниках шеи. Подчелюстные лимфатические узлы не являются регионарными для щитовидной железы и практически никогда не вовлекаются в опухолевый процесс. Метастазы дифференцированного РЩЖ в лимфатические узлы шеи имеют вид гладких узлов плотной или плотно-эластической консистенции, не сопровождаются болями или неврологическими нарушениями. Медленно растущие конгломераты лимфатических узлов всегда имеют четкую границу, не спаяны между собой, не образуют инфильтратов, не врастают в окружающие ткани и кожу.

Наличие быстро прогрессирующего инфильтрата, сопровождающегося гиперемией кожи, симптомами интоксикации, лихорадкой и лейкоцитозом, может создавать ложное впечатление о воспалительной природе опухолевого процесса.