Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,

7.2. Инструментальные методы диагностики рака щитовидной железы

К одному из инструментальных методов исследования щитовидной железы относят ультразвуковое исследование (УЗИ) или сонографию, занимающую в настоящее время ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимальными для исследования служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. Метод не инвазивен, не создает лучевой нагрузки, обладает высокой разрешающей способностью, позволяя визуализировать образования размерами более 5 мм. УЗИ может использоваться как скрининг для диагностики узловых образований, превосходя чувствительность пальпации в 9–10 раз. В целом чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 80–92 %, специфичность – 50–92 %, точность – 80–90 %. УЗИ дает возможность оценить размеры, форму, структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, исследовать кровоток (ультразвуковая допплерография), а так же топографическое отношение щитовидной железы к органам и мышцам шеи. Важными сонографическими признаками РЩЖ являются гипоэхогенные участки без четких границ. Неровность контура узла характерна для 58 % наблюдений РЩЖ, слабая очерченность контура – для 62 %. Однако в 5–12 % случаев опухоль может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. Смешанная структура узла отмечается в 5–10 % случаев РЩЖ. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже – при доброкачественных заболеваниях. Микрокальцинаты выявляются в 36 % злокачественных опухолей. Достоверным признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.

Как метод выявления метастатического поражения лимфатических узлов УЗИ по разрешающей способности, чувствительности и точности существенно превосходит пальпацию, компьютерную и магнитнорезонансную томографии.

Для определения параметров кровотока, включающих измерение максимальной систолической скорости кровотока, индекса периферического сосудистого сопротивления, пульсационного индекса, а также систолодиастолического соотношения скоростей, используется режим спектральной допплерографии. При помощи цветового отображения в лимфатических узлах оценивают наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока.

Применение допплеровских методик дает дополнительную информацию о состоянии ткани щитовидной железы и лимфатических узлов. Гиперваскуляризация и усиление кровотока при допплерографии выявляются в 80 % карцином.

Выраженность изменения кровотока в сонных и щитовидных артериях зависит не только от степени зоба, но и от наличия интранодулярного кровотока, выявляемого при аденомах и РЩЖ: у этих пациентов показатели линейной и объемной скоростей кровотока, индексы резистентности в бассейне сонных и щитовидных артерий выше в 1,8 раза по сравнению с таковыми у больных с другими типами кровотока, характерными для коллоидных узлов и кист, что определяет значимость этих нарушений в диагностике малигнизации узловых образований.

Ангиоархитектоника узловых образований определяется согласно классификации, используемой отечественными и зарубежными авторами. Выделяют узловые образования с:

1-м типом васкуляризации – аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него;

2-м типом васкуляризации – перинодулярной васкуляризацией узла за счет огибающих сосудов;

3-м типом васкуляризации – смешанной васкуляризацией узла за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов;

4-м типом васкуляризации – интранодулярной васкуляризацией только за счет внутриузловых сосудов.

У пациентов узлы второго типа васкуляризации встречаются в 4 %, третьего типа – в 26,1 % и четвертого – в 33,3 % случаев. При РЩЖ узловые образования с интранодулярным кровотоком определяются у 10,8 %, без интранодулярного кровотока – у 1,7 % пациентов.

Для характеристики кровотока в лимфатических узлах щитовидной железы применяется режим энергетической допплерографии, который позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможности выявления сосудов малого диаметра с малыми скоростями кровотока. Выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов присуще наличие в структуре единичных сосудов (58 %) а при выявлении в нормальной структуре железы нескольких сосудов отмечалось их равномерное распределение от ворот к периферии, тогда как для метастазов характерны извитые, хаотично расположенные сосуды. В метастазах РЩЖ чаще отмечается диффузное распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5 %).

Широко известные методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний щитовидной железы используются не очень часто. Однако КТ может применяться для уточнения распространения опухоли по органам шеи (при больших ее размерах). Возможности КТ при диагностике мелких образований щитовидной железы ниже УЗИ, но томография может дать больше сведений при оценке состояния глубоких структур шеи и средостения, выявить сдавление пищевода или трахеи щитовидной железы и предоставить для врача ценную информацию о взаимном расположении органов шеи, что облегчает проведение оперативного вмешательства. В то же время КТ и МРТ позволяют выявить метастатические лимфоузлы, располагающиеся ретротрахеально, загрудинно и по ходу сосудисто-нервных пучков. КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются: минимальный аксиальный диаметр, превышающий 9 мм, приближение формы узла к сферической, наличие центрального некроза узла. В настоящее время все большее применение находят обладающие значительно большим разрешением многоспиральные компьютерные томографы, возможности использования которых для диагностики РЩЖ изучаются.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне.

Как известно, повышенный обмен веществ свойственен злокачественным опухолям, благодаря чему они становятся заметны на ПЭТ–сканах. ПЭТ позволяет поставить диагноз, определить стадию и оценить рецидив при РЩЖ.

При лечении опухолей щитовидной железы ПЭТ-сканирование применяется для контроля излеченности пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью, составляющей около 85 % и специфичностью – 95 %.

В ряде случаев в целях диагностики используется метод радиоизотопной сцинтиграфии основанный на различиях в поглощении радионуклидов в опухолевой и здоровой тканях щитовидной железы, с помощью которых можно оценить степень распространенности опухолевого процесса. Наиболее широко используются изотопы I123, I131 и 99mTc, селективно поглощаемые функционирующей тканью щитовидной железы. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59 % случаев. Минимальный размер визуализации составляет 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37 % случаев. Несмотря на то что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей щитовидной железы относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани щитовидной железы, а также для обнаружения рецидивов и метастазов, что, в свою очередь, помогает установить дозу радиоактивного йода для лечения (если это необходимо).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ–УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах (рис. 2, 3).

При наличии множественных узлов благодаря ТАБ-УЗИ удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность ТАБ–УЗИ превышает 78–95 %, специфичность – 62 %. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ–контролем, значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии.

Рис. 2. Тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ

Рис. 3. Пунктат щитовидной железы для цитологического исследования

Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности такие, как галектин-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95 % соответственно.

Завершающим этапом диагностики РЩЖ в определенных клинических ситуациях может являться интраоперационное цитологическое исследование, в некоторых случаях сочетающееся со срочным гистологическим исследованием, которые имеют большое значение при мультифокальных поражениях щитовидной железы, а также для определения адекватности объема оперативного вмешательства и его абластичности (рис. 4).

Рис. 4. Резецированная доля щитовидной железы с опухолью

Информативность интраоперационного исследования выше дооперационного цитологического исследования, так что чувствительность исследования – 83,9 %, специфичность – 93,9 %, точность – 89,6 %. В то же время информативность интраоперационного гистологического исследования при диагностике РЩЖ выше цитологического исследования: чувствительность составила – 85,1 %, специфичность – 95,7 %, точность – 90,5 %.

Таким образом, интраоперационное исследование уточняет морфологический диагноз новообразования, определяет распространенность карциномы и корригирует объем операции.