Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больная М., 46 лет, отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, слабость. В течение 5 лет наблюдается по поводу узлового эутиреоидного зоба, диаметр узла 1,8?2,0 см. За последние 6 месяцев узел увеличился до 3,0?3,5 см в диаметре. При объективном осмотре узел плотной консистенции, мало подвижен, с неровной поверхностью. Лимфатические узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, плотные, практически не смещаемые.

Вопросы:

1) Каков Ваш предварительный диагноз?

2) Какие методы обследования Вы назначите?

3) Определите врачебную тактику.

2. Больной М., 53 года, поступил с жалобами на ухудшение общего самочувствия, недомогание, слабость. Из анамнеза известно, что пациент 12 лет наблюдается у эндокринолога по поводу узлового зоба, диаметр узла 1,5?1,8 см. За последние 7 месяцев узел увеличился до 2,5?3,0 см в диаметре. При объективном осмотре узел плотной консистенции, мало подвижен, с неровной поверхностью. Лимфатические узлы в правой надключичной области увеличены, плотные, ограничено смещаемые. При морфологическом исследовании узла щитовидной железы – папиллярная аденокарцинома.

Вопросы:

1) Какую документацию Вы заполните при установлении диагноза?

2) Определите врачебную тактику.

3) Оцените стадию заболевания.

3. Больная Е., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие очагового образования в области шеи, увеличенных, умеренно болезненных лимфоузлов в левой надключичной области, повышение температуры тела до 37,5 °С. Пациентка наблюдалась 4 года у эндокринолога по поводу узлового зоба. При УЗИ в правой и левой долях щитовидной железы определяются опухолевые узлы повышенной эхогенности, величиной до 1,2 см в диаметре. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружены очаговые изменения в легких по типу метастазов.

Вопросы:

1) Наиболее вероятный диагноз?

2) Какой метод уточняющей диагностики является необходимым?

3) Какое лечение Вы назначите?

4. Больная П., 57 лет, обратилась за помощью к терапевту по месту жительства с жалобами на боли в лопатке, покраснение кожи на шее, повышение температуры тела до 37,8 °С, слабость, недомогание. При объективном осмотре на передней поверхности шеи имеется участок гиперемии, пальпаторно умеренно болезненный плотный инфильтрат. При общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, на рентгенограмме плечевого пояса выявлены деструктивные изменения левой лопаточной кости.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие методы дообследования необходимо провести?

5. Больной С., 60 лет. Поступил в клинику с жалобами на осиплость голоса, затруднение при глотании, наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. При УЗИ щитовидной железы в обеих долях щитовидной железы определяются по два узла, диаметром до 2 см. При общем анализе крови выявлены лимфопения, ускорение СОЭ; проводилась оценка состояния перекисного окисления липидов в биологических мембранах и антиоксидантной системы крови, а также уровня молекул средних масс, при которой имело место накопление продуктов липопероксидации (диеновых коньюгатов, малонового диальдегида), снижение показателей антиоксидантной защиты крови (супероксиддисмутазы, витамина Е).

Вопросы:

1) Ваш диагноз?

2) Какие методы обследования Вы используете для подтверждения диагноза?

3) О чем могут свидетельствовать изменения указанных показателей крови.

6. В поликлинику обратилась женщина 57 лет с жалобами на увеличение щитовидной железы. При объективном осмотре щитовидной железы выявлено очаговое образование в области перешейка размером 2,5?3,0 см. Из анамнеза известно, что пациентка подвергалась облучению после аварии на Чернобыльской АЭС. При УЗИ щитовидной железы – в перешейке образование гипоэхогенной структуры с неровным контуром. По результатам тонкоигольной аспирационно–пункционной биопсии – фолликулярный эпителий с выраженной пролиферацией, подозрение на рак.

Вопросы:

1) Каков Ваш предварительный диагноз?

2) Укажите фактор риска развития данного заболевания.

3) Врачебная тактика.

7. Больная В., 60 лет, обратилась за помощью к онкологу по месту жительства с жалобами на чувство «кома в горле», дискомфорт при глотании, снижение массы тела до 10 кг в течение 6 месяцев, общую слабость, недомогание. При объективном осмотре и УЗИ щитовидная железа диффузно увеличена в объеме, с неровной поверхностью. При пункционной – биопсии фолликулярный эпителий с выраженной пролиферацией, бесструктурные массы. При рентгенографии в легких – очаговые образования по типу метастазов.

Вопросы:

1) Каков Ваш предварительный диагноз, оцените стадию заболевания?

2) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3) Ваш прогноз?

8. В поликлинику обратился пациент 48 лет с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов справа. Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда после респираторной инфекции появились увеличенные лимфатические узлы. Самостоятельно принимал антибиотики, делал компрессы на шее, без положительного эффекта. При обследовании по ходу грудинно–ключично–сосцевидной мышцы справа определяется конгломерат плотных лимфатических узлов, размером 7,0?9,0 см. При морфологическом исследовании – комплексы клеток рака.

Вопросы:

1) Какие органы необходимо исследовать при выявлении первичного очага?

2) Определите стадию заболевания.

9. Больной М., 67 лет, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на одышку, дисфагию, осиплость голоса. Визуально щитовидная железа увеличена, при пальпации – плотной неоднородной консистенции, подвижность при глотании ограничена, регионарные лимфатические узлы шеи слева представлены в виде конгломерата узлов плотно-эластической консистенции, диаметром 8,0?9,0 см, безболезненные. При пункционной биоп-
сии – фолликулярная аденокарцинома. При рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфии костей данных за диссеминацию процесса не выявлено.

Вопросы:

1) Определите стадию заболевания.

2) Врачебная тактика.

3) Оцените прогноз для данного пациента.

10. К хирургу в поликлинику обратилась пациентка 65 лет с жалобами на периодическое сердцебиение, одышку, дисфагию. При объективном осмотре врач обнаружил два узловых образования в щитовидной железе размером до 1,5 см, плотно-эластической консистенции, с неровной поверхностью, ограниченно смещающихся вместе с железой, безболезненных. При пункционной биопсии одного из узлов – фолликулярный эпителий с пролиферацией. Больной были рекомендованы прием L-тироксина, сердечных, седативных препаратов и контрольное обследование через 1 год.

Вопросы:

1) Наиболее вероятный диагноз?

2) Как бы Вы поступили на месте лечащего врача?

11. У молодой женщины при профилактическом осмотре в области перешейка был обнаружен эластический узелок, размером примерно 1,5 см, безболезненный, с гладкой поверхностью. При пункции обнаружены клетки типа А. Хирург произвел энуклеацию узла, направил препарат на плановое гистологическое исследование, а больную на 7-е сутки выписал домой. Через неделю пришло заключение: в удаленной ткани – клетки папиллярного рака щитовидной железы.

Вопросы:

1) Какова дальнейшая тактика врача?

2) Как долго такие пациенты находятся на диспансерном учете.

12. Больная К., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие узловых образований на передней поверхности шеи. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов обнаружен узел в правой доле железы до 3,4 см в диаметре; лимфоузлы шеи справа увеличены до 2,0 см. При аспирационно-пункционной биопсии обнаружены клетки папиллярного рака в железе и лимфатических узлах.

Вопросы:

1) Ваш диагноз?

2) Уточните стадию заболевания по системе TNM?

3) Определите объем оперативного вмешательства.

13. Больная Е., 52 года, наблюдается 5 лет у эндокринолога по поводу узлового зоба, диаметр узла 1,5?1,8 см. Получала L-тироксин. В динамике за 1 год при УЗИ щитовидной железы определяется увеличение гипоэхогенного участка до 2,5?2,5 см, без четких границ, с неровным контуром; на иммунограмме отмечается снижение показателей CD3-T-, CD4-T-, CD8-T-лим-
фоцитов, NK-клеток; при общем анализе крови выявлены лимфопения, ускорение СОЭ, уровень ТТГ повышен в два раза.

Вопросы:

1) Оцените динамику течения заболевания.

2) Какие методы дообследования Вы назначите?

3) Является ли, по-вашему, специфичным снижение указанных показателей иммунограммы для данного заболевания?

14. Больная С., 68 лет, обратилась к онкологу с жалобами на увеличение лимфатических узлов в области шеи слева, боли в спине, не связанные с физической нагрузкой, слабость, снижение массы тела на 7 кг. Ухудшение состояния в течение 7 месяцев. При УЗИ щитовидной железы очаговых образований не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки – пневмосклероз, в поясничном отделе позвоночника – деструктивные изменения 2-го и 3-го поясничных позвонков по типу метастазов. При общем анализе крови – лимфопения, ускорение СОЭ.

Вопросы:

1) Для какого заболевания может быть характерна данная клиническая картина?

2) Какие уточняющие методы диагностики необходимо провести?

3) Оцените стадию развития заболевания по системе TNM.

15. Больная З., 52 года, радиолог, предъявляет жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. В анамнезе – узловой зоб, по результатам лабораторного обследования: уровень ТТГ – 5,3 мМе/л, Т4общ. – 154,4 нмоль/л. Из анамнеза известно, что бабушка пациентки умерла от рака щитовидной железы. Объективно: температура тела – 36,8 °С, щитовидная железа увеличена в объеме; в ткани железы пальпируется участок уплотнения без четких границ.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

16. Больной В., 47 лет, предъявляет жалобы на затруднение акта глотания, снижение звучности голоса, боли в костях и за грудиной. Длительное время лечился тиреостатиками. При объективном осмотре щитовидная железа увеличена в объеме, ограничено смещаема, шейные лимфоузлы с обеих сторон увеличены.

Вопросы:

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие современные методы диагностики позволяют подтвердить диагноз.