Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Попков В. М., Чеснокова Н. П., Ледванов М. Ю.,
4.4.1. Современные принципы диагностики и лечения синуситов
Проблемы патогенеза и патогенетического обоснования новых принципов комплексной терапии синусита, адаптированной к степени распространения воспалительного процесса, тяжести клинических проявлений патологии, характеру системных метаболических и функциональных расстройств, остаются актуальными до настоящего момента.
Отечественной медициной достигнуты значительные успехи в совершенствовании методов диагностики, разработке комплексных терапевтических мероприятий при острых и хронических рецидивирующих формах синусита. В многочисленных клинических работах четко определена симптоматика заболевания [7, 10, 18, 33, 48, 56].
С целью дифференциальной диагностики различных клинических форм синусита используют пункцию и дренирование пазух, определяют характер микрофлоры в отделяемом и ее чувствительность к антибиотикам. В ряде случаев используют диафаноскопию, ультразвуковое и рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс.
Анализируя преимущества и недостатки дополнительных методов исследования, американские эксперты приходят к выводу, что при простых неосложненных случаях риносинусита нет необходимости в применении диафаноскопии, ультразвука или рентгенографии и диагноз должен ставиться на основании клинической картины. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс должны применяться только в случаях тяжелого и атипичного течения заболевания, а также при подозрении на наличие осложнений.
Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии носа и околоносовых пазух, в частности, совершенствование функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух, консервативные методы лечения синуситов по-прежнему широко применяются во врачебной практике.
Лечение хронических синуситов зависит от локализации и формы процесса, этиологического фактора, наличия или отсутствия обострения. В случае развития обострения процесса в пазухах проводится общее лечение в сочетании с местным.
Хирургическое лечение синуситов применяют при полипозных, гиперпластических, смешанных формах, а также экссудативных формах в случае безуспешности консервативного лечения. При полипозных синуситах, сочетающихся с полипозом слизистой носа, показана полипэктомия, которую осуществляют с помощью полипной петли. При наличии этмоидита одновременно конхотомом удаляют остатки полипов под средней носовой раковиной и вскрывают клетки решетчатой кости [2, 6, 8, 9, 17, 32, 51, 55].
Если рецидив риносинусита связан с нарушениями аэродинамики полости носа, лечение такой категории пациентов состоит в коррекции перегородки носа (септопластика, подслизистая резекция перегородки носа), операциях на нижних и средних носовых раковинах (вазотомия, нижняя щадящая конхотомия, парциальная резекция средней носовой раковины), также возможно проведение пластики крючковидного отростка (перемещенным лоскутом с нижне-боковой поверхности средней носовой раковины или с помощью подслизистой имплантации хряща перегородки носа) [6, 35]. Проведение медикаментозной терапии, направленной на профилактику возникновения рецидивов процесса, у пациентов данной группы не требуется.
Во время выполнения эндоназальных вмешательств необходимо по мере возможности оставлять нетронутым естественное соустье и крючковидный отросток; стараться вскрывать пазухи таким образом, чтобы струя вдыхаемого воздуха не направлялась непосредственно в их полость [39, 40].
Местное консервативное лечение синуситов показано при экссудативных, аллергических и атрофических формах заболевания. Оно предусматривает анемизацию выводных отверстий пазух, проведение физиотерапевтических процедур и введение лекарственных веществ в пораженную пазуху путем пункции верхнечелюстной пазухи, зондирования или пункции лобной пазухи, зондирования клиновидной пазухи, пункции клеток решетчатой кости [46]. Однако при хронических процессах может возникнуть необходимость в многократном повторении пункций или зондирования, в связи с чем для лечения хронического синусита все шире используют дренирование пазух. Этот метод имеет ряд преимуществ перед ежедневным зондированием или пункциями, так как при этом обеспечивается постоянная эвакуация воспалительного экссудата из пазух, расширяются естественные соустья пазух за счет их механического и гидравлического бужирования. Промывание через дренаж безболезненно, лекарственные вещества можно вводить несколько раз в сутки, возможно проведение орошения пазух кислородом. Принудительное дренирование околоносовых пазух обеспечивает поддержание адекватных концентраций в очаге воспаления антибиотиков, иммуномодуляторов, кортикостероидов, ферментных и других препаратов [31, 50, 53, 55]. Катетер в пазухе создает дополнительный путь для эвакуации секрета и увеличивает воздухообмен. Кроме того, ликвидация отрицательного давления в пазухе при блокированном или работающем как клапан естественном соустье благоприятна для поддержания газообмена в пазухе и обеспечения кислородом процесса регенерации эпителия [54]. Регулярное удаление экссудата при гнойном синусите предотвращает протеолиз и способствует эффективной работе местного иммунитета [44].
Принудительное дренирование околоносовых пазух может сочетаться с их локальной оксигенацией. Метод является патогенетически обоснованным и способствует насыщению очага воспаления кислородом, поскольку, как известно, в зоне острого воспалительного процесса возникает циркуляторная гипоксия как следствие венозной гиперемии и стаза. Наиболее распространенные методики локальной нормобарической оксигенотерапии околоносовых синуситов подразумевают транспортировку газообразного кислорода из кислородной емкости в полость пораженной пазухи через пункционную иглу или дренажную трубку. Однако следует отметить, что чрезмерная оксигенация воспалительной ткани, так же, как и гипоксия, может индуцировать образование активных форм кислорода и свободнорадикальную дезинтеграцию биологических мембран клеток верхних дыхательныъ путей.
В лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух могут использоваться и различные методы сорбционной детоксикации. Наиболее приемлемым вариантом сорбционной терапии при параназальных синуситах является аппликационная сорбция [11, 15]. Методика аппликационной сорбции при синусите, учитывая топографо-анатомические особенности околоносовых пазух, должна предусматривать легкое введение и выведение сорбента через узкий просвет пункционной иглы или дренажной трубки, обеспечение максимальной концентрации сорбента равномерно по всей поверхности слизистой оболочки, продуцирующей патологическое отделяемое. Следует отметить, что применение сорбционной терапии при лечении острых и хронических синуситов еще не нашло широкого распространения в практике.
В патогенезе синуситов одну из ведущих ролей отводят изменению качества, количества и транспортабельности слизи в узких и сложных анатомически структурах. Важная роль в лечении острых и хронических синуситов отводится муколитической терапии [22, 24, 55].
В последние годы разработан новый способ лечения острого и хронического гнойного гайморита, в основе которого лежит эффект антибактериального воздействия на гнойный процесс фотодинамической терапии. Эффект наступает в результате фотохимической реакции, возникающей от воздействия на фотосенсибилизатор, введенный в очаг воспаления, лазерного излучения с длиной волны пика поглощения этого фотосенсибилизатора.
Наряду с вышеописанными способами, современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита или обострения хронического синусита включают следующие антибактериальные препараты: /3-лактамы (амоксициллин, амоксициллиц/клавуланат); пероральные цефалоспорины I поколения (цефуроксим, цефаклор); макролиды (кларитромицин или азитромицин); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Однако следует отметить, что этиологическая значимость бактериальной микрофлоры в развитии хронического синусита пока остается до конца не ясной. Аэробные бактерии при хроническом синусите обнаруживаются в 15–25 %, анаэробные бактерии – в 25–35 %, ассоциации аэробных и анаэробных бактерий – в 45–55 %. В ряде случаев (около 30 %) отмечается корреляция между флорой околоносовых пазух и полости рта. В связи с частым выделением неспорообразующих анаэробов при хроническом синусите возрастает значение препаратов с антианаэробной активностью (например, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин). При хроническом воспалительном процессе в околоносовых пазухах противорецидивное медикаментозное лечение более эффективно при сочетании системного применения антибактериальных или противогрибковых препаратов с местным использованием топических глюкокортикоидов (флексоназе, назонекс, назобек и др.) [20, 24].
Грибковый синусит, вызываемый грибами Aspergillus, Phycomycetes (Mucor. Rhizopus), Alternaria, Candida является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Основными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.
Принимая во внимание доминирующую в настоящее время инфекционно-аллергическую концепцию этиологии хронического рецидивирующего синусита, необходимо остановиться на характеристике ряда стереотипных закономерностей, свойственных инфекционному процессу.
Как известно, инфекционный процесс – сложный многокомпонентный процесс динамического взаимодействия инфекционных патогенных агентов с макроорганизмом, с особенностями его иммунологических механизмов защиты, неспецифической резистентности, состоянием гормонального баланса и характером нервной регуляции органов и систем.
Вслед за преодолением естественных барьеров организма инфекционным возбудителем возникает колонизация определенных экологических ниш, интенсивный синтез возбудителем токсических и ферментных факторов патогенности, обладающих прямым или цитокинопосредованным действием на клеточные структуры не только в зоне инокуляции возбудителя инфекции, но и далеко за ее пределами.
Основу любого инфекционного процесса, в том числе и развивающегося в динамике хронического рецидивирующего синусита, составляют такие типовые патологические процессы, как воспаление, лихорадка, гипоксия, типовые нарушения периферического кровообращения, кислотно-основного состояния.
В ряде обобщающих исследований последних лет убедительно показано, что эфферентным звеном типовых патологических процессов является свободнорадикальная дезинтеграция биосистем. Избыточное образование свободных радикалов имеет место не только в зоне первичной и вторичной альтерации тканей, но и далеко за ее пределами, является одним из кардинальных проявлений синдрома системного воспалительного ответа [5, 19, 42, 43, 45].
Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности углубления современных представлений о патогенезе хронического синусита и патогенетическом обосновании новых принципов комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов.