Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Аполихин О И, Севрюков Ф А, Калининская А А,

6.2. Алгоритм выбора хирургического лечения больных с гиперплазией предстательной железы в условиях стационара

Первые попытки хирургического лечения ГПЖ были предприняты более ста лет назад, сегодня в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при гиперплазии простаты. В настоящее время во всем мире основными оперативными методами лечения ГПЖ остаются трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) и открытая аденомэктомия. В России ведущим методом лечения больных ГПЖ в стационарных условиях также является оперативный метод, в числе наиболее часто выполняемых операций – эпицистостомия, аденомэктомия или ТУР.

Тактика лечения больных с ГПЖ, определяется результатами предварительного обследования. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ГПЖ (1997 г.) минимальный перечень необходимых обследований включает в себя: сбор анамнеза; измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-бальной шкале (IPSS); оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL); пальцевое ректальное исследование; общий анализ мочи; определение мочевины и креатинина сыворотки крови; оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС); уродинамическое исследование (урофлоуметрия); определение наличия и количества остаточной мочи (RV); определение максимальной скорости потока мочи (Qmax); определение уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА).

После анализа данных полученных в ходе первичного обследования, для исключения диагноза злокачественной опухоли предстательной железы и постановки диагноза ГПЖ, перед врачом встает выбор тактики лечения по 3 основным составляющим: «динамическое наблюдение», «медикаментозная терапия» или «оперативное вмешательство».

Динамическое наблюдение допустимо у больных с симптоматикой ГПЖ, при которой качество жизни существенно не страдает. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярный контроль исследований крови и мочи, PSA, УЗИ и урофлоуметрии.

Медикаментозная терапия должна назначаться больным с ГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевыводящих путей, а также больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, либо отказавшимся или отсрочивающим его по различным причинам.

Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевыводящих путей, у которых есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным.

Показания к трем основным составляющим тактики лечения приведены в табл. 6.6.

Таблица 6.6

Общие показания к определению тактики лечения при ГПЖ

В числе относительных показаний к оперативному лечению следует отнести:

• нейрогенные нарушения мочевого пузыря;

•воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей в стадии обострения;

•индивидуальная непереносимость медикаментозных препаратов;

•операции и травмы органов малого таза в анамнезе;

•макрогематурия;

•почечная недостаточность обусловленная ГПЖ;

•«средняя доля» при ГПЖ.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:

•задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации либо при невозможности катетеризации);

•повторная массивная гематурия, связанная с ГПЖ;

•интермиттирующая или терминальная стадия при хронической почечной недостаточности, обусловленной ГПЖ,

•камни мочевого пузыря;

•повторная инфекция мочевых путей вследствие ГПЖ;

•большой дивертикул мочевого пузыря.

При наличии у больных показаний к оперативному лечению существуют следующие виды хирургических операций:

•Открытая чрезпузырная аденомэктомия.

•Трансуретральная резекция простаты (монополярная и биполярная модификация).

•Трансуретральная энуклеация простаты биполярной петлей.

•Трансуретральная электроинцизия простаты.

•Трансуретральная электровапоризация простаты.

•Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия ПЖ: вапоризация, аблация, коагуляция (в том числе контактная, бесконтактная, интерстициальная) и комбинации этих методик.

•Трансуретральная криодеструкция простаты.

Выбор хирургического метода определяется клиническими параметрами больного: объем простаты (УЗ V), уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови (PSA), количество остаточной мочи (PVR), максимальная скорость потока мочи (Qmax), а также наличием осложнений ГПЖ и интеркуррентных заболеваний.

При этом необходимо подчеркнуть, что основным критериям выбора оперативного вмешательства является объем простаты, определяющий технические возможности операции.

При объёме предстательной железы до 80 см3 «золотым стандартом» остается монополярная ТУР простаты. Следует отметить, что наряду с доказанной высокой эффективностью, применение данного метода имеет ряд ограничений для больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, в частности при сердечно-сосудистой патологии.

Кроме того у 10–20 % больных в интра- и послеоперационном периоде могут возникнуть серьезные осложнения, связанные с сопутствующей патологией, угрожающие массивным кровотечением, гипонатриемией, ТУР-синдромом (попаданием большого количества низкоосмолярной промывной жидкости в кровеносное русло и развитием гемолиза).

В качестве альтернативы при данным объеме простаты может быть применен метод биполярной трансуретральной резекции простаты в физиологическом растворе (ВTURis – Вipolar Transurethral Resection of Prostate in Saline) [Kawakani J., 1978], клиническая, социальная и экономическая эффективность которого доказана настоящим исследованием.

Операция выполняется с помощью биполярного резектоскопа фирмы «OLYMPUS», в котором петля для резекции ограничивает электрическое воздействие на организм больного, что устраняет риск непреднамеренного ожога тканей и расширяет показания для данного метода. Повышению безопасности также способствует физиологический раствор, применяемый при биполярной методике в качестве промывной жидкости.

Установленные клинические преимущества метода биполярной трансуретральной резекции простаты перед МТУР:

– снижение риска массивного кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде;

– снижение риска развития ТУР-синдрома, гипонатриемии, перфорации мочевого пузыря и/или капсулы простаты;

– отсутствие риска непреднамеренного ожога тканей уретры, и в том числе наружного сфинктера, что сокращает случаи дизурии и недержания мочи в послеоперационном периоде;

– сокращение сроков нахождения уретрального катетера в мочевых путях уменьшает риск их инфицирования и последующего склерозирования;

– хорошо переносится даже больными с тяжелой сердечно-сосудистой патологией и при наличии кардиостимулятора.

Ограничения эндоскопического лечения при больших объемах простаты связаны с техническими трудностями, с увеличением времени операции, с высокой вероятностью осложнений во время операции. Поэтому при объеме предстательной железы свыше 80 см3 обычно проводится травматичная открытая операция.

Основными недостатками открытой аденомэктомии являются: выраженное интраоперационное кровотечение; длительное нахождение катетера в мочевом пузыре, повышающее риск инфицирования мочевых путей; длительное заживление послеоперационной раны (несколько недель). В числе отдаленных последствий операции в 5–35 % случаев регистрируются инфекционно-воспалительные процессы, стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря, длительно незаживающие мочевые свищи, образование камней в мочевом пузыре, недержание мочи, гематурия, ретроградная эякуляция. Как результат, существенно увеличивается послеоперационный срок пребывания больного в стационаре, период реабилитации и восстановления трудоспособности. Кроме того, ограничением для выполнения открытой операции является наличие у больных сопутствующих интеркуррентных заболеваний (болезней лёгких, сердца, сосудов и др.).

В спектре инновационных биполярных эндоскопических технологий методом выбора для оперативного лечения ГПЖ больших размеров (80–250 см3) является трансуретральная энуклеация простаты биполярной петлей – Trans Urethral Enucleation with Bipolar (TUEB).

Техника выполнения TUEB при применении в качестве ирригационной жидкости электропроводных солевых растворов гарантирует возможность избежать развитие ТУР-синдрома и гипонатриемии, устраняет риск воздействия электрического тока на организм больного, что расширяет показания к проведению TUEB больным, отягощенным соматической патологией, с искусственным водителем ритма.

Изучение клинической эффективности TUEB, проведенное в рамках настоящего исследования, позволило установить ряд преимуществ данного метода перед открытой операцией: уменьшение объема интраоперационной кровопотери (в 1,5 раза), снижение сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря (в 3,8 раза), продолжительности дизурических нарушений (в 1,7 раза), периода нормализации состава мочи (в 1,2 раза), снижение частоты развития в позднем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений (в 2,5 раза), склероза шейки мочевого пузыря (в 5 раз), и, как результат, сокращение сроков пребывания в стационаре (в 3 раза) и периода полного выздоровления больных (в 1,6 раза).

Исследованием определено одинаковое влияние сравниваемых методов операции на частоту развития ранних послеоперационных осложнений и нарушений функции мочеиспускания после удаления катетера. Установленное превышение времени операции TUEB в сравнении с открытой операцией не следует считать существенным недостатком, поскольку этот параметр зависит от ряда устранимых факторов (техническое оснащение, опыт хирурга и др.).

Для больных с малым объемом простаты (40–80 см3) в целях минимизации хирургического воздействия показано проведение трансуретральной биполярной электровапоризации. Изучение ее клинической эффективности в сравнительном исследовании с биполярной ТУР, установило значимые преимущества данного метода:

– практически полное отсутствие кровотечения во время и после операции;

– достоверно меньшее число инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде;

– операция переносится легко даже больными с тяжелой сердечно-сосудистой патологией;

– возможно лечение больных с кардиостимулятором;

– короткое (всего 1 сутки) нахождение уретрального катетера в мочевых путях, уменьшает возможность их инфицирования;

– сокращение периода нормализации состава мочи;

– снижение сроков пребывания в стационаре и периода полного выздоровления.

Единственным преимуществом биполярной ТУР явилось меньшее время проведения операции, что несопоставимо с выше приведенными преимуществами биполярной электровапоризации.

На основании результатов проведенного сравнительного исследования медицинской, социальной эффективности рассмотренных выше модификаций методов оперативного лечения гиперплазии простаты в зависимости от ее размеров, как основополагающего критерия выбора хирургического метода, предлагаем следующий алгоритм отбора больных с ГПЖ на эндоскопическое лечение:

1. При объёме предстательной железы до 40 см3

– выраженных сопутствующих заболеваниях;

– наличии риска кровотечения (коагулопатии)

выполняется трансуретральная биполярная плазматическая вапоризация простаты.

2. При объёме предстательной железы 40–80 см3

– отсутствии риска кровотечения из расширенных сосудов простаты;

– после перенесенных воспалительных процессов в простате с рубцеванием;

– после лечения ингибиторами 5-альфа редуктазы (Проскар);

– после перенесённых ранее операций на простате, мочевом пузыре

выполняется биполярная трансуретральная резекция простаты в физиологическом растворе.

3. При объёме предстательной железы 80–250 см3

– наличии риска кровотечения (гипертония, коагулопатия);

– тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной системы;

– ожирении, когда технически открытая операция сложно выполнима;

– наличии кардиостимулятора

проводится трансуретральная энуклеация простаты биполярной петлёй (TUEB).

4. При объёме более 250 см3 выполняется открытая операция[1]

В заключении следует отметить, что правильное определение показаний к выбору тактики оперативного вмешательства при ГПЖ является залогом высокой эффективности лечения. Нарушение этих принципов, наоборот, приводит к отсутствию эффекта от лечения и дискредитации метода. Приведенный нами алгоритм выбора метода эндоскопической операции в зависимости от объема простаты следует использовать в клинической практике в урологических отделениях стационаров и специализированных центрах регионального, межмуниципального и федерального уровней.