Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Физическая боль и дискомфорт

1

2

3

4

5

1. Беспокоитесь ли Вы по поводу физических болей или дискомфорта? (да – 1; нет – 5)

да

нет

2. Насколько важно для Вас быть свободным от любой боли?
(да – 5; нет – 1)

нет

да

3. Насколько Вам трудно справляться с болью или дискомфортом? (да – 1; нет – 5)

да

нет

4. В какой степени боль препятствует Вашей обычной деятельности? (да – 1; нет – 5)

да

Сексуальная активность

1

2

3

4

5

1. В какой степени удовлетворяются Ваши сексуальные потребности? (нет – 1; да – 5)

2. Беспокоят ли вас какие – либо трудности в сексуальной жизни? (да – 1; нет – 5)

3. Насколько важна для вас сексуальная жизнь? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько Вы удовлетворены своей сексуальной жизнью?
(нет – 1; да – 5)

Подвижность

1

2

3

4

5

1. Как хорошо Вы способны передвигаться ? (нет – 1; да – 5)

2. Насколько трудности при передвижении влияют на характер Вашей обычной деятельности? (да, влияют – 1; нет,
не влияют – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены своей способностью передвигаться? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важно для Вас иметь способность передвигаться? (нет – 1; да – 5)

Способность выполнять повседневные дела

1

2

3

4

5

1. Насколько Вам трудно выполнять повседневные обязанности? (да – 1; нет – 5)

2. Насколько Вы обеспокоены ограничениями в выполнении своих обязанностей? (да – 1; нет – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены своей способностью выполнять повседневные обязанности? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важно для Вас быть способным выполнять повседневную деят-сть (умывание, одевание, приготовление пищи)? (нет – 1; да – 5)

Отсутствие зависимости от лекарств и лечения

1

2

3

4

5

1. Нуждаетесь ли Вы в использовании лекарств для нормальной повседневной жизни? (да – 1; нет – 5)

2. Насколько сильно качество Вашей жизни зависит от использования лекарственных средств? (да – 1; нет – 5)

3. Насколько вы зависите от лекарств? (да – 1; нет – 5)

4. Насколько важно для Вас быть свободным от лекарств и лечения? (да – 1; нет – 5)

Способность к выполнению служебных обязанностей

1

2

3

4

5

1. Можете ли Вы выполнять свои служебные обязанности?
(нет – 1; да – 5)

2. Насколько Вы удовлетворены своей работой? (нет – 1;
да – 5)

3. Как Вы оцениваете свою способность выполнять служебные обязанности? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важна для Вас способность выполнять служебные обязанности? (нет – 1; да – 5)

Положительные эмоции

1

2

3

4

5

1. Как много положительных чувств Вы испытываете от своей жизни? (нет – 1; да – 5)

2. Насколько важно для Вас ощущать счастье и наслаждение от жизни? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важно для Вас ощущать удовольствие от жизни? (нет – 1; да – 5)

4. Вы получаете удовлетворение от жизни? (нет – 1; да – 5)

Мышление, обучаемость, память и концентрация

1

2

3

4

5

1. Насколько Вы можете концентрировать свое внимание?
(нет – 1; да – 5)

2. Вы удовлетворены своей способностью усваивать новое?
(нет – 1; да – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены своими способностями?
(нет – 1; да – 5)

4. Как Вы оцениваете с вою память? (плохо – 1; хорошо – 5)

Образ тела и внешность

1

2

3

4

5

1. Чувствуете ли Вы себя подавленным из-за того, как выглядите? (да – 1; нет – 5)

2. Способны ли Вы принимать то как выглядите? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены как выглядит Ваше тело?
(нет – 1; да – 5)

4. Насколько важно для Вас представление о своем теле и внешности? (не важно – 1; да, важно – 5)

Отрицательные эмоции

1

2

3

4

5

1. Насколько обеспокоенным Вы себя чувствуете? (да – 1;
нет – 5)

2. Насколько чувство печали и депрессии влияют на Вашу обычную деятельность? (да – l; нет – 5)

3. Как часто Вы испытываете негативные чувства, (плохое настроение, отчаяние, тревога, депрессия)? (часто – 1; редко – 5)

4. Насколько важно для Вас быть свободным от негативных чувств? (не важно – 1; важно – 5)

Практическая социальная поддержка

1

2

3

4

5

1. Насколько Вы удовлетворены социальным обеспечением?
(нет – 1; да – 5)

2. Насколько важно для Вас получить необходимую соц. помощь? (нет – 1; да – 5)

3. Как Вы оцениваете качество доступной социальной помощи? (нет – 1; да – 5)

4. Насколь важна для Вас поддержка окружающих? (нет – 1; да – 5)

Физическая безопасность и защищенность

1

2

3

4

5

1. Насколько безопасно Вы себя чувствуете в повседневной жизни? (нет – 1; да – 5)

2. Чувствуете ли Вы, что живете в безопасном и защищенном окружении? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены уровнем своей физической безопасности и защищенности? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важна для Вас физическая безопасность и защищенность? (нет – 1; да – 5)

Домашняя обстановка

1

2

3

4

5

1. Насколько комфортно Ваше жилье (место проживания)? (нет – 1; да – 5)

2. Насколько ваше жилье соответствует Вашим потребностям? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важны для Вас домашние условия? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько Вы удовлетворены условиями в своем доме?
(нет – 1; да – 5)

Финансовые ресурсы

1

2

3

4

5

1. Есть ли у Вас финансовые трудности? (да – 1; нет – 5)

2. В какой степени Вы беспокоитесь о деньгах? (да – 1; нет – 5)

3. Достаточно ли у вас денег для удовлетворения своих нужд? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важны для Вас Ваши финансовые ресурсы?
(нет – 1; да – 5)

Возможности приобретения новой информации и навыков

1

2

3

4

5

1. В какой мере Вы можете получать информацию? (нет – 1; да – 5)

2. Насколько Вы удовлетворены имеющимися у Вас возможностями для приобретения новых умений и навыков? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важна для Вас возможность получать новую информацию или знания? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важна для Вас возможность получать новые навыки? (нет – 1; да – 5)

Возможности отдыха и развлечений их использование

1

2

4

5

1. В какой мере Вы получаете наслаждение от проведения своего сводного времени? (нет – 1; да – 5)

2. Насколько Вас удовлетворяет Ваша деятельность в свободное время? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важен для Вас отдых или досуг? (нет – 1; да – 5)

4. Обладаете ли Вы возможностями для отдыха и развлечений? (нет – 1; да – 5)

Окружающая среда(загрязнение, шум, климат,
привлекательность)

1

2

3

4

1. Насколько здоровым является Ваше физическое окружение (среда)? (нет – 1; да – 5)

2. В какой мере Вас беспокоит шум в районе проживания?
(да – 1; нет – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены климатом в месте проживания? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важны для Вас окружающая среда? (нет – 1; да – 5)

Транспорт

1

2

3

4

5

1. Много ли у Вас проблем с транспортом? (да – 1; нет – 5)

2. Как сильно проблемы с транс – том ограничивают Вашу жизнь? (да – 1; нет – 5)

3. Насколько Вы удовлетворены имеющимся в Вашем распоряжении транспортом? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важна для Вас адекватная работа транспорта в повседневной жизни? (нет – 1; да – 5)

Духовность (религия), личные убеждения

1

2

3

4

5

1. В какой мере Вы чувствуете, что Ваша жизнь имеет смысл? (нет – 1; да – 5)

2. Вносят ли Ваши личные убеждения смысл в Вашу жизнь? (нет – 1; да – 5)

3. Придают ли Ваши убеждения силы противостоять трудностям? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько важны для Вас Ваши личные убеждения? (нет – 1; да – 5)

Жизненная активность, энергия и усталость.

1

2

3

4

5

1. Насколько легко Вы утомляемы? (очень, да – 1; нет – 5)

2. Насколько сильно Вас беспокоит усталость? (очень, да – 1; нет – 5)

3. Насколько важно для Вас иметь жизненную энергию?
(нет – 1; да – 5)

4. Насколько Вы удовлетворены энергией, которой обладаете? (нет – 1; да – 5)

Сон и отдых

1

2

3

4

5

1. Имеются ли у Вас какие – либо трудности со сном? (да – 1; нет – 5)

2. Насколько Вы удовлетворены своим сном?) (нет – 1; да – 5)

3. Вас беспокоят проблемы сна связанные с Вашим заболеванием? (да – 1; нет – 5)

4. Для Вас важен сон, приносящий отдых? (нет – 1; да – 5)

Самооценка

1

2

3

4

5

1. Насколько высоко Вы цените себя? (низко – 1; высоко–5)

2. Насколько Вы удовлетворены собой? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важно для Вас иметь положительную оценку себя? (нет – 1; да – 5)

4. Насколько Вы уверены в себе? (нет – 1; да – 5)

Личные отношения

1

2

3

4

5

1. Насколько сильно Вы чувствуете себя одиноким в жизни? (сильно – 1; нет, не чувствую – 5)

2. Насколько Вы удовлетворены своими личными взаимоотношениями? (нет – 1; да удовлетворен – 5)

3. Насколько для Вас важны взаимоотношения с людьми?
(нет – 1; да важны – 5)

4. Насколько важна для Вас поддержка окружающих?
(нет – 1; да важна – 5)

5. Чувствуете себя счастливым от общения с членами семьи? (нет – 1; да – 5)

Самооценка качества жизни

1

2

3

4

5

1. Как вы оцениваете свое качество жизни? (низко – 1;
достаточно – 5)

2. Чувствуете ли Вы себя довольным жизнью? (нет – 1; да – 5)

3. Насколько важно для Вас общее качество жизни? (нет – 1;
да важна – 5)