Опросник
Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)
Уважаемый пациент!
Просим Вас ответить на вопросы, связанные с сексуальной функцией.
Ф.И. _______________________________________________
1. Имеете ли Вы сексуальные контакты?
1. да > заполните, пожалуйста, вопросник по половому здоровью
2. нет
1 |
Как Вы оцениваете степень своей уверенности в том, что можете достичь и удержать эрекцию? |
Очень низкая |
Низкая |
Средняя |
Высокая |
Очень высокая |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||
Не пытался совершить половой акт 0 |
Почти никогда или никогда 1 |
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 2 |
Иногда (примерно в половине случаев) 3 |
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 4 |
Почти всегда или всегда 5 |
||
2 |
В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной? |
||||||
3 |
При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище? |
||||||
4 |
При половом акте было ли трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта? |
||||||
5 |
При попытках совершить половой акт как часто Вы были удовлетворены? |
Благодарим за Ваши ответы!