Опросник
для выявления нарушений мочеиспускания
Уважаемый пациент! Просим ответить на вопросы, связанные с Вашим здоровьем.
Ф.И.О._____________________________________________ Дата заполнения ______/_________/______ Возраст________ День месяц год |
||
Испытываете ли Вы затруднение при мочеиспускании? |
? да |
? нет |
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? |
? да |
? нет |
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? |
? да |
? нет |