Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Аполихин О И, Севрюков Ф А, Калининская А А,

Приложение 7

Анкета для изучения влияния факторов риска

1. Ф.И.О., тел.

Неуправляемые факторы риска

2. Сколько Вам лет?

30–40

40–50

50–60

60–70

Старше 70 лет

3. Есть (были) ли заболевания предстательной железы у близких родственников?

Да Нет

Условно-управляемые факторы риска

4. Какие Ваши предпочтения в еде?

Много овощей и фруктов

Люблю красное мясо

Употребляю много углеводов

В рационе много животных жиров

5. Выявляли ли у Вас следующие заболевания:

Сахарный диабет

Гипертоническая болезнь

Ишемическая болезнь сердца

Заболевания и повреждения ЦНС

Черепно-мозговая травма

Метаболический синдром

Цирроз печени

Варикозное расширение вен, тромбоз глубоких вен

Тромбэмболя легочной артерии

Недостаточность кровообращения

Недостаточность мозгового кровообращения

Инфаркт миокарда

Дыхательная недостаточность

6. Хроническая обструктивная болезнь легких

Условно-управляемые факторы риска

7. Какой у Вас рост?

8. Какой у Вас вес?

9. Какая у Вас окружность талии?

10. Часты ли у Вас инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит)?

Да Нет

11. Принимаете ли Вы алкоголь?

Да Нет

12. Курите ли Вы?

Да Нет

13. Принимаете ли Вы наркотики?

Да Нет

14. Предполагает ли Ваша работа длительное пребывание сидя?

Да Нет

15. Занимаетесь ли Вы подвижными видами спорта?

Да Нет

16. Были ли в Вашей жизни длительные эпизоды соблюдения постельного режима?

Да Нет

17. Часто ли Вы испытываете стрессы?

Да Нет

18. Испытываете ли Вы недомогание при изменении погоды?

Да Нет

19. Часто ли Вы переохлаждаетесь?

Да Нет

20. Часто ли у Вас бывали переполнения мочевого пузыря (приходилось долго терпеть)?

Да Нет

21. Бывают ли у Вас запоры?

Да Нет

22. Были ли в Вашей жизни периоды полового воздержания более 1 месяца?

Да Нет

23. Были ли у Вас половые акты без семяизвержения?

Да Нет

24. Бывает ли у Вас пониженное артериальное давление?

Да Нет

25. Устанавливали ли Вам диагноз авитаминоз гр. В?

Да Нет

26. Испытывали ли Вы болевой шок? Было ли это связано с травмами?

Да Нет

27. Выявляли ли у Вас состояние обезвоживания или сгущения крови?

Да Нет

28. Проводились ли Вам операции под общим наркозом?

Да Нет

29. Выявляли ли у Вас нарушение обмена половых гормонов?

Да Нет

30. Нарушен ли у Вас липидный обмен (повышен холестерин, ЛПНП)?

Да Нет

31. Принимали ли Вы следующие лекарственные препараты:

Снотворные препараты

Антихолинергические препараты

Эстрагены

Бета-адреноблокаторы

32. Знаете ли Вы о мерах предупреждения заболеваний предстательной железы? Какие?

Да Нет

Уровень тестостерона …….