Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

1.5. Реформирование первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики

Проблемы здравоохранения села, весьма актуальны и в наше время, так как для села свойственны свои специфические характеристики, требующие собственных подходов модернизации здравоохранения. Уровень и объем медицинской помощи на селе отстает от городского, в первую очередь, это обусловлено текучестью кадров, слабой материально-технической базой, недостаточно эффективным управлением здравоохранения на селе, нерациональным использованием материальных и трудовых ресурсов (Семенов В.Ю., Скворцова Е.С., 2009; Филатов В.Н., Коротких Р.В., Расстегаев В.В., 2006).

Всемирная организация здравоохранения призывает все страны вернуться к системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), так как ее ценности и принципы сегодня актуальнее, чем когда-либо раннее. «В контексте нынешних тенденций ПМСП выглядит все более и более рациональным способом дальнейшего развития здравоохранения», – заявила Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Маргарет Чань (Бюллетень ВОЗ № 10, ноябрь 2008 г.)

Организация амбулаторно-поликлинической помощи на селе осуществляется еще с советских времен поэтапно: 1-й – сельский врачебный участок и его медицинские учреждения; 2-й медицинские учреждения района; 3-й этап – регион и его областные медицинские учреждения.

С конца 80-х годов в России стала создаваться общая врачебная практика. В настоящее время врачи общей практики (семейные врачи) (ВОП/СВ) осуществляют свою деятельность в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории), относительно небольшая их часть работает в негосударственных учреждениях и как частнопрактикующие врачи. В обобщенном виде можно говорить о следующих формах работы ВОП/СВ: соло практика (индивидуальный прием пациентов) и групповая практика (отделения и бригады), которая бывает и многопрофильной, если ВОП/СВ работает с другими специалистами. Обычно это стоматолог, хирург, акушер-гинеколог, реже педиатр.

Одним из главных условий реформирования системы первичной медико-санитарной помощи является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов. Это предусматривает не разрушение имеющихся учреждений здравоохранения, а изменение их функций, методов работы, финансирования и взаимоотношений.

Ответственность за оказание ПМСП населению должна быть возложена на муниципальные власти, которые обеспечивают планирование и организацию медицинской помощи на подведомственных территориях через соответствующие органы здравоохранения. Для этого необходимо: законодательное закрепление ответственности муниципальных властей за обеспечение ПМСП и законодательное закрепление дотаций муниципальным органам для обеспечения гарантированных государством объемов медицинской помощи населению.

Для более рационального расходования средств целесообразно вынести вопросы реорганизации первичного звена оказания медицинской помощи в специальные региональные программы.

В зарубежных странах под эгидой Всемирной организации здравоохранения создаются интеграционные модели функционирования районных систем здравоохранения на основе межсекторального подхода при ведущей роли службы первичной медико-санитарной помощи (Macdonald J., 1993; Daugherty J.E., James P.A., 2004; Sacker A., 2005; Scanzano P. et all, 2005).

За рубежом в здравоохранении села отчетливо выражена тенденция к смене «узких» специалистов, оказывающих первичную медицинскую помощь, на врача общей практики, и объединению практикующих врачей (McKee M. Et al., 2002, 2006).

Назрела необходимость в специалисте, способном взять на себя все первые контакты с населением, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным и лучше оснащенным консультантам второго уровня, при необходимости направить пациента в стационар. Организация медицинской помощи населению по принципу ВОП в значительной мере индуцирует изменения в организации оказания не только амбулаторно-поликлинической, но и неотложной, и стационарной медицинской помощи населению (Кузнецов С.И., Бальзамова Л.А., Калининская А.А., и др. 2007).

В настоящее время в европейский странах остается достаточно высокая доля одиночных практик, функционирующих в сельской местности с относительно невысокой плотностью населения. В Великобритании врач общей практики посещает пациентов на дому в 15-20 % случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России – в 30-40 %, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. (Вартанян Ф.Е., 2003; Denekens J.P.M., 2002).

Переход на систему общей (семейной) врачебной практики представляет собой решительный поворот к новой модели медицинского обслуживания, которая позволит реализовать интегрирующую роль специалиста первичного звена (Калининская А.А., Коротков Ю.А. и др., 2009).

Начало внедрению общей врачебной практики в отечественное здравоохранение положил приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 237 от 26.08.1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В последующем деятельность врача общей практики (ВОП) регламентировалась приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 463 от 30.12.1999 г., которым была утверждена отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика». Цель программы – создание организационно-правовой и научно-методической базы для реформирования первичной медицинской помощи с поэтапным переходом к организации ее по принципу врача общей практики (семейного врача).

В дальнейшем, с целью развития общих врачебных практик Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ №350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», в котором были утверждены положения об организации деятельности: врача общей практики (семейного врача), медицинской сестры общей практики, центра общей врачебной (семейной) практики, отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №84 от 17.01.2005 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» регламентированы порядок деятельности ВОП/СВ и отчетно-учетная документация общих врачебных практик.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №633 от 13.10.2005 г. «Об организации медицинской помощи» было определено, что общая врачебная практика в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется: в муниципальном районе – в амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице; в городском округе – в городской поликлинике, центре ОВП, медсанчасти, в городской больнице.

В последующем приказе Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации №584 от 04.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» регламентирована численность прикрепленного населения на врачебных участках, в том числе на участке врача общей практики (1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше и 1200 человек взрослого и детского населения).

Постановлением Правительства Российской Федерации №851 от 30.12.2005 г. регламентированы выплаты надбавок стимулирующего характера врачам общей практики (10 тыс. рублей) и медицинским сестрам общей практики (5 тыс. рублей), что диаметрально изменило положение, востребованность врачей общей практики активизировалась.

ВОП в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, порядком деятельности врача общей практики (семейного врача) (Приложение 1 к Приказу МЗ и СР РФ № 188 от 22.03.2006 г. «Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) в Российской
Федерации»).

В России накоплен определенный опыт работы общих врачебных (семейных) практик. Рядом авторов В.И. Стародубов, А.И. Вялков, Г.П. Сквирская, С.В. Фисенко, Э.Н. Матвеев (1997); И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко и др. (2008); А.А. Калининская и др., (2009) предложено пять моделей для поэтапного перехода к общей врачебной практике.

Этапы развития ОВП:

Первый этап. Общим врачебным практикам и участковым врачам передается от узких специалистов часть объемов помощи по широкому кругу наиболее массовых заболеваний. Это касается в первую очередь кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. За специалистами остается консультативная работа и лечение наиболее сложных случаев по этим профилям. На этом этапе ожидается снижение числа посещений врачей узких специальностей.

Второй этап. Общим врачебным практикам и участковым врачам передается от узких специалистов часть объемов помощи по хирургии, травматологии, урологии, оториноларингологии, офтальмологии, неврологии, дерматовенерологии. Это будет способствовать снижению объемов специализированной медицинской помощи и потребность в специалистах.

Третий этап. Общие врачебные практики берут на себя дополнительно часть диспансерных групп больных и больных с хронической патологией от врачей специалистов (по мере расширения знаний и профессиональных навыков общепрактикующего врача) при дальнейшем уменьшении объемов помощи у специалистов.

Четвертый этап. Врач общей практики становится ведущей фигурой первичной медицинской помощи, на него возлагается весь основной объем медицинской помощи населению, переданный ему от врачей всего амбулаторно-поликлинического звена. За врачами специалистами, список которых дополняется педиатром-консультантом и терапевтом-консультантом, остаются только консультации и лечение наиболее сложных случаев.

Пятый этап. При формировании этой модели общей практики осуществляется передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, которые не требуют врачебной компетенции. Это касается, в первую очередь, профилактической работы и диспансерного наблюдения за больными. При этом средний медицинский персонал должен пройти специальную подготовку и ему необходимо придать правовой статус самостоятельной деятельности, для этого нужно изменить юридический статус среднего медицинского работника. Передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, выполняемых сейчас врачами, позволит сократить число посещений к врачу и уменьшить потребность во врачебных кадрах.

Организационные модели ВОП внедряемые в сельские учреждения отличаются от городских моделей ВОП в силу специфики оказания медицинской помощи сельскому и городскому населению. Сельские врачебные амбулатории наиболее подготовлены к работе по принципу врача общей практики. Основная задача реорганизации сельских амбулаторий в общие врачебные практики на подготовительном этапе заключается в обучении ВОП. Педиатры, прошедшие подготовку по ОВП постепенно по мере освоения профессии принимают на себя обязательства по обслуживанию взрослого населения, а терапевты, прошедшие подготовку по ВОП, начинают принимать детей. Происходит формирование смешанных участков по семейному принципу обслуживания.

Сельские амбулатории реорганизуются в следующие формы работы общих врачебных практик: индивидуальная (1 врач, 2-3 медицинские сестры); индивидуальная (1 врач, 3 медицинские сестры с круглосуточным оказанием неотложной и скорой помощи); индивидуальная с дневным стационаром (1 врач, 3 медицинские сестры); центр семейной медицины (3-4 врача, 6-8 медицинских сестр).

Выбор модели, вида общей врачебной практики (индивидуальная, групповая) зависит от количества обслуживания населения, отдаленности от больниц, подготовленности персонала.

Одновременно с формированием и внедрением организационных моделей ОВП проводятся мероприятия по оптимизации управления амбулаториями, целесообразно придать им статус юридического лица. Амбулатории трансформируются в самостоятельные лечебные учреждения индивидуальных и групповых общих врачебных практик, осуществляющих свою деятельность на основании Устава и Положения. Штатное расписание должно приводиться в соответствие с новыми задачами и выбранными моделями. Должность врача-терапевта перепрофилируется в должность ВОП.

Внедрение ВОП предполагает так же организацию дополнительных кабинетов или перепрофилирование существующих. В типовых проектах, разработанных для сельских амбулаторий, имеются практически все кабинеты и помещения, необходимые для работы врача общей практики. Однако, амбулаторий, построенных по проекту пока недостаточно. Большинство из них размещены в приспособленных зданиях и помещениях с большими ограничениями по площадям. В связи с этим, необходимо разработать план мероприятий, позволяющий улучшить их материально-техническую базу.

На завершающем этапе реформы амбулатории и участковые больницы могут трансформироваться в сельские Центры врача общей практики. Такие Центры целесообразно развертывать в сельских поселениях с населением свыше 3 тысяч человек (Денисов И.Н., Черниенко и др., 2008).

Внедрение общей врачебной практики на селе помогает осуществить уход от излишней специализации при оказании первичной медико-санитарной помощи, рационально использовать ресурсы, повысить качество и доступность квалифицированной медицинской помощи, прежде всего для жителей удаленных и сельских районов.

Активное внедрение ОВП позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаз, урологических и кожных болезнях, что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов. Лечение у врача общей практики обходится в 3-3,5 раза дешевле, чем у узкого специалиста, без ущерба для качества ведения больного (Коротков Ю.А., 1999; Минкин Г.В., 2003).

По мнению А.В. Дубровского (2000), И.Н. Денисова, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшуриной (2002), М.В. Гусева (2006) при переходе к общей врачебной практике нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей – узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП может привести к снижению доступности специализированной медицинской помощи населению. Наиболее целесообразно вводить общую врачебную практику в удаленных малонаселенных районах сельской местности.

Финансирование общей врачебной практики необходимо осуществлять из бюджета и средств обязательного медицинского страхования, передавая их подушевому нормативу за прикрепленное население (Твердохлеб Л.В., 2001).

Организация службы общей врачебной практики решает задачи по улучшению здоровья населения: появляется система единого врача, осуществляется индивидуальный подход к пациенту, усиливаются профилактические мероприятия, меняется подход к диспансерному наблюдению, достигается комплексность, оказания услуг, обеспечивается контроль за здоровьем всей семьи, возникает взаимодействие со службой социальной защиты (Лаврищева Г.А., 2009).

Эффективная работа по принципу общей врачебной практики невозможна без активного включения в этот процесс медицинской сестры общей практики (МСОП). Работа МСОП значительно отличается от работы традиционной участковой медицинской сестры более широким кругом функциональных обязанностей, у нее более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых медицинских услуг. Медицинская сестра общей практики уже не механический исполнитель распоряжений врача, а думающий грамотный профессионал, способный самостоятельно принимать решения в пределах своей компетенции (Бальзамова Л.А., Нилова А.Г., 2001).

На МСОП, имеющую специальную подготовку, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в странах Европы. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер общей врачебной практики являются патронаж больного на дому, проведение занятий в школах для пациентов, прием в поликлинике.

Велики роль и функции сестринского персонала по поддержанию здоровья населения и уходу за больными в предоставлении услуг в системе ПМСП. Наблюдается тенденция к изменению приоритетов сестринской помощи: решение социально-гигиенических проблем пациента, связанных с его заболеваниями; оказание сестринских услуг в секторе ПМСП для больных и для здоровых людей; профилактическая работа и санпросветработа с населением. Целесообразно интенсифицировать создание специализированных сестринских служб в сельской местности.

Одним из главных условий реформирования системы ПМСП является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Это предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования и взаимоотношений.

Для села особо значима роль фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). ФАП является массовым первичным доврачебным медицинским учреждением по оказанию медико-санитарной помощи сельскому населению. Фельдшер ФАП осуществляет лечебно-профилактическую работу, проводит комплекс профилактических мероприятий, санитарно-противоэпидемиологическую работу.

По данным исследовательской работы проведенной В.М. Тришиным (2003 г.) в Ленинградской области, для каждого 20-го сельского жителя (5,5 %) физическая доступность амбулаторной помощи, как врачебной, так и фельдшерской, весьма проблематична.

Согласно действующим нормативам, ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при удаленности более 7 км от населенного пункта – до 500 жителей (Гаджиев Р.С., 1986).

Основные направления деятельности ФАП представлены на рис. 1.1.

Штаты ФАП утверждаются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР №900 от 26.09.1978 г., который с тех пор не пересматривался. Этим приказом предусмотрены должности на ФАП в соответствии с численностью обслуживаемого населения (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Штатные нормативы фельдшерско-акушерского пункта

Рис. 1.1. Основные направления деятельности фельдшерско-акушерского пункта

Настоящие штатные нормативы приемлемы для расчета штатных должностей ФАП, расположенных свыше 2 км от других лечебно-профилактических учреждений. Штатные нормативы, предусмотренные для ФАП, обслуживающих от 700 до 900 жителей, пригодны при расчете штатов:

– ФАП, организуемого в населенном пункте с числом жителей от 300 до 700 человек, если населенный пункт удален от ближайшего ЛПУ на расстояние свыше 4 км;

– ФАП, обслуживающего менее 300 жителей, если населенный пункт удален от других ЛПУ на расстояние свыше 6 км.

С уменьшением численности населения сельских муниципальных образований и постарением сельского населения должна идти речь об увеличении числа ФАП за счет сокращения регламентированной численности приписного населения при их организации (Зыятдинов Г.Г., 2000). Увеличение числа ФАП будет способствовать повышению доступности медицинской помощи сельскому населению.

Для определения приоритетных задач в работе медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, выявления резервов и недостатков в организации их труда Т.В. Рыжониной (2009 г.) был проведен анализ затрат рабочего времени фельдшеров и акушерок ФАП. Установлено, что медицинский персонал ФАП мало внимания уделяет профилактической и санитарно-противоэпидемиологической работе, недостаточно времени уделяется пропаганде здорового образа жизни и гигиеническому воспитанию населения (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Структура затрат рабочего времени фельдшеров и акушерок ФАП по видам деятельности (в %)

Большую долю рабочего времени занимают «другие виды деятельности», к которым относятся: организационно-хозяйственная работа, выезды в центральную районную больницу, аптеку, служебные разговоры по телефону. Велики затраты на время в пути, так как медицинскому персоналу приходится много работать с пациентами на дому. Немало времени занимает и заполнение медицинской документации.

Проведенное исследование свидетельствует о низком объеме профилактической работы в деятельности фельдшера и акушерки ФАП. Актуальность этой деятельности несомненна в силу низкой медицинской активности и валеологической грамотности сельского населения.

Формирование моделей развития амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения врача общей практики требует разработки нормативно-правового обеспечения, подготовки кадров, улучшения материально-технического оснащения, совершенствования форм финансирования и оплаты труда.

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является одним из этапов реформирования здравоохранения села и должна быть направлена на повышение доступности и улучшение качества медицинского обслуживания сельского населения, опираться на имеющийся отечественный опыт организации здравоохранения, проходить с учетом сложившихся традиций системы здравоохранения села.

Проблемы здравоохранения села:

Труднодоступные населенные пункты разобщены;

Низкая плотность населения;

Плохое дорожно-транспортное сообщение между населенными пунктами.