Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

2.2. Кадровая политика на селе

В конце 90-х годов прошлого века было признано, что Российская система охраны здоровья населения, заслуженно признаваемая во второй половине ХХ века лучшей в мире, требует реформирования. Чрезмерно узкая специализация амбулаторной помощи, устранила личность врача как фигуры «стража здоровья». Государство уже не в силах нести финансовое бремя, связанное с обслуживанием громоздкой госпитально-поликлинической системы общественного здравоохранения.

Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2010 г. в России в системе Министерства здравоохранения и социального развития трудилось 625,7 тыс. врачей. По данным отчетной формы № 17 МЗ и СР РФ, в динамике за 17 лет (1994-2010 гг.) обеспеченность врачами в стране возросла с 38,4 до 44,1 на 10 тыс. населения (на 14,8 %).

В нашей стране по участковому принципу работают следующие врачи: терапевты, врачи общей практики, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры. Этими специалистами занято 10,8 должностей на 10 тыс. населения, что составляет 21,7 % от общей численности врачебных должностей, занятых в амбулаторно-поликлинической сети. Врачей много, а единого ответственного за здоровье пациента или семью нет. Поэтому пациент и семья с их проблемами в этой системе – потеряны.

В 1992 году министерство здравоохранения России издает приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по принципу врача общей практики (семейного врача)», в соответствии с которым страна взяла курс на постепенное, поэтапное реформирование здравоохранения в течение, по меньшей мере, 15-20 лет (до 2010-2015 гг.).

До настоящего времени вокруг проблем семейной медицины идут споры, мнения общественности и специалистов во многом расходятся или противоречивы.

И.Н. Денисов с соавт. (2008) и Ю.М. Комаров (2008) отмечают, что, к сожалению 19 лет реформ не приблизили Россию к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения. Сегодня не может идти и речи о повсеместном реформировании российского здравоохранения по принципу семейной медицины, поскольку в целом, особенно в городах, остается незыблемой система участкового, специализированного амбулаторно-поликлинического обслуживания населения.

Отданная с самого начала в руки региональных реформаторов, общая врачебная практика на селе сегодня обрела «второе дыхание» и уверенно реанимирует здравоохранение села исходя из существующих особенностей состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и технологической инфраструктуры здравоохранения села, а также тех задач, которые признаны на настоящем этапе развития регионального здравоохранения наиболее приоритетными.

Деятельность ОВП декларирована целым рядом приказов. Созданы разные модели ОВП с разной численностью персонала и формами работы. Врач общей практики становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности. В то же время общая врачебная практика на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села.

За период с 1994 по 2010 г. число врачей общей практики, работающих в системе МЗ и СР РФ, увеличилось с 359 до 9706, т.е. в 27 раз. В общей численности врачебных кадров врачи общей практики в 2010 г. составили 1,5 %. Обеспеченность населения ВОП составила 0,7 на 10 тыс. населения.

Следует признать, что реформирование первичного звена здравоохранения – переход к работе по принципу общей врачебной практики медленно набирает темпы. В регионах этот процесс протекает достаточно неравномерно. Обеспеченность ВОП в субъектах РФ колеблется от 3,2 до 0,04. Разница в показателях в 80 раз (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Территории РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности врачами общей практики (на 10 тыс. населения) 2010 г.

В ряде субъектов РФ: Республика Адыгея, Чеченская Республика, Карякский АО, Чукотский АО ОВП не получили развития.

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является особенно актуальной для села и должна быть направлена на повышение доступности и улучшение качества медицинского обслуживания сельского населения. По сравнению с горожанами, уровень жизни, общая и санитарная культура и валеологическая грамотность у сельских жителей занижены.

Материально-техническая база сельских ЛПУ крайне плохая. Финансирование участковых больниц на селе в большинстве субъектов РФ не включены в систему ОМС и осуществляется органами местного самоуправления из средств местного бюджета. Этих средств мало. Межмуниципальные взаиморасчеты разрушили этапность оказания медицинской помощи сельскому населению. Она продолжает функционировать не благодаря нормативно-правовой базе, а вопреки ее.

Образ жизни селян нельзя считать здоровым, на селе низкий уровень медицинской активности. Сельские жители в полтора раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, порой отказываясь от плановой госпитализации из-за трудностей бытового характера (уход за детьми, наличие подворья, сезон сельскохозяйственных работ и пр.). Длительность пребывания в стационаре жителей села увеличивается в связи с проживанием в удалении от ЦРБ.

Нами были проведены социологические опросы населения в 4-х сельских муниципальных районах Республики Башкортостан и в Пензенской области. Опросы показали, что из числа опрошенных только 42,8 % жителей села обращались к врачу, когда болеют. Ведущей причиной отказа от посещения врача у 79,3 % было самолечение, 10,0 % – использовали средства народной медицины, 0,7 % – обращались за платными услугами, в 3,3 % – не обращались к врачу в связи с отдаленностью ЛПУ от места жительства и др. Вышесказанное свидетельствует о необходимости повышения доступности и медицинской активности и валеологической грамотности сельского населения.

Сельское население значительно хуже городского обеспечено медицинской помощью, как по объему, так и по качеству. Низкая укомплектованность врачами на селе: ОВП на селе внедряется медленно. Выход из кризиса – на селе усугубился Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» согласно которому на уровне муниципальных районов не должны оказываться следующие виды помощи: гастроэнтерологическая, профпатологическая, пульмонологическая, урологическая, эндокринологическая и т.д., что не позволяет в полном объеме осуществлять, во-первых диспансеризацию прикрепленного населения во-вторых, оказание медицинской помощи в полном объеме в соответствии с Программой госгарантий на уровне района. По прошествии почти 4 лет был издан Приказ 26 октября 2009 г. № 846 «О признании утратившим силу Приказа Минздравсоцразвития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи», но последствия реорганизации еще остаются.

Следует отметить, что труд врача на селе, также как и в городе используется не эффективно. Ни один чиновник не может конкурировать с участковым врачом в объемах заполнения медицинской документации. Документация все растет, при этом функция врачебной должности не меняется, напротив, из-за большой нагрузки врача норма 18 минут на одного пациента не выполняется. Контроль качества ведения медицинской документации проводится, однако, качество лечения больного снижается. Эта проблема на селе стоит более остро, так как меньше возможности использования информатизации в сельских ЛПУ.

Качество оказания медицинской помощи сельскому населению остается низким. Проведенные нами социологические опросы сельского населения показали, что лечением в стационаре не были удовлетворены 69,3 % жителей села.

Не были удовлетворены работой скорой медицинской помощи 90,0 % жителей села. Причины неудовлетворенности длительность ожидания СМП – (61,3 %), отсутствие лекарственных средств (25,8 %), низкое качество обслуживания (12,9 %).

Заслуживает внимания положительный опыт Самарской области. Постановлением Правительства Самарской области утверждена Целевая программа развития села. В рамках данной программы утверждена инвестиционная программа строительства офисов общей врачебной практики (ОВП) сроком на 5 лет. В 2005 г. построено 12 офисов ОВП, 2006 г. – 70, 2007 г. – 43, 2008 г. – 52.

Оплата труда ВОП регламентирована Постановлением правительства Самарской области. Помимо выплат из Федерального бюджета: ВОП – 10 тыс. рублей, среднему медицинскому персоналу (СМП) – 5 тыс. рублей были назначены выплаты из областного бюджета в размере: ВОП – 15 тыс. рублей, СМП – 7 тыс. рублей. Кроме того осуществлялись выплаты стимулирующего характера: ВОП – до 35 тыс. рублей, СМП – до 23 тыс. рублей в месяц в соответствии с оценкой объемов и качества их работы. На основании данной Целевой программы ВОП выделялись ипотечные кредиты на жилье (дом со всеми удобствами). Ипотека рассчитана сроком на 30 лет. При этом подразумевалась система скидок при условии: 1 ребенок 18 м2 – бесплатно; 2 ребенка 36 м2 – бесплатно; 3 ребенка – весь дом отдается в безвозмездное пользование.

Следует отметить, что даже эти блага не оказались достаточно привлекательными для работы ВОП на селе. Врачи не устремились на село. Укрепление кадрового состава на селе – это не только проблема здравоохранения, но и социальная и государственная.

Эффективность кадровой политики в сфере здравоохранения включает блок задач касающихся планирования подготовки и использования кадровых ресурсов в отрасли. Планирование численности и структуры кадров в здравоохранении должно строиться в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, обеспечивающей потребность населения в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи по месту получения и профилям специальности. Численность и структура медицинских кадров должны быть приведены в соответствие со стратегическими направлениями и с учетом реформирования отрасли.

Полноценное функционирование здравоохранения требует постоянно действующего мониторинга учета медицинских кадров. Необходимо создание единой системы учета вакансий в учреждениях и организациях отрасли, а также использование возможностей системы Интернет, для обеспечения занятости работников здравоохранения и их рационального размещения по территории страны.

Реализация основных задач здравоохранения в отношении обеспечения населения страны квалифицированной медицинской помощью, предоставляемой на высоком качественном уровне, в значительной степени связана с постоянным совершенствованием процесса обучения кадров, обеспечения его непрерывности на протяжении всего трудового периода.

Совершенствование системы непрерывного медицинского образования, обеспечение занятости выпускников требует новых решений:

– разработки научно-обоснованных подходов к государственному заказу на подготовку специалистов в соответствии с реальной потребностью регионов и формированием целевого приема молодежи в образовательные уч-
реждения;

– создания новой модели взаимоотношений, регулирующих рациональное использование специалистов отрасли, подготовленных как за счет средств федерального бюджета (и других бюджетов), так и на контрактной основе;

– разработки и реализации, современных научно-обоснованных отраслевых методик определения среднесрочного и долгосрочного прогнозирования потребности в специалистах системы государственного и муниципального уровней.

В последние годы в отрасли предприняты существенные меры по сохранению и развитию кадрового потенциала, повышению его профессионального уровня, оптимизации численности и состава. Сохранение и развитие кадрового потенциала в условиях кризиса – большая заслуга отрасли. Вместе с тем качественный его состав и рациональное использование продолжают оставаться острой проблемой, требующей решения. В стране удалось сохранить отечественные традиции медицинского образования, которые были заложены еще в прошлом веке становления здравоохранения России.

За последние годы в здравоохранении усилилась диспропорция в развитии кадровых ресурсов. Преимущественно количественный рост должностей медицинского персонала не решил проблемы качества и объемов предоставляемой населению медицинской помощи. Снижение количества и качества оказываемых медицинских услуг сопровождается ростом численности медицинского персонала. Экстенсивный тип развития трудового потенциала происходит на фоне ограниченного уровня финансирования и продолжающего наращивания специализированных видов помощи.

Децентрализация и экономическая самостоятельность муниципальных образований привели к разрыву вертикальных управленческих связей в системе здравоохранения субъектов Российской Федерации. Это негативно сказалось на осуществлении кадровой политики в регионах. Стройная, жесткая иерархическая система подготовки кадров, существовавшая в СССР, практически разрушилась. Если раньше кадровая политика была прерогативой государства, строилась и регулировалась им на основе планирования, спроса и удовлетворения потребностей населения, то в перестроечные времена подготовка кадров в системе здравоохранения осуществлялась бессистемно, без учета реальных потребностей населения во врачах и средних медицинских работниках.

Кадровая политика в новых социально-экономических условиях села должна формироваться с учетом изменений, происходящих в системе здравоохранения:

– тенденция к ухудшению состояния здоровья населения;

– формирование различных форм собственности и муниципальной принадлежности учреждений здравоохранения;

– нарастания финансового дефицита средств, выделяемых на здравоохранение;

– изменения законодательной базы в области государственного регулирования кадрового потенциала (отсутствие государственного распределения молодых специалистов).

В свете реформирования здравоохранения и внедрения экономических методов управления, очень важной задачей является подготовка и переподготовка кадров с глубоким изучением таких разделов, как экономика здравоохранения, вопросы организации обязательного медицинского страхования, ценообразование в системе здравоохранения, социальный и управленческий менеджмент, маркетинг медицинских услуг, юридические и правовые основы здравоохранения, современные информационные технологии. Новые медицинские технологии, внедрение современных достижений науки в медицинскую практику требуют постоянного совершенствования системы профессиональной подготовки специалистов.

Актуальной и очень сложной задачей на сегодняшний день является подготовка как врачей, так и врачей-организаторов здравоохранения по экономическому блоку вопросов и выработка у них экономического мышления.

Остаются нерешенными следующие проблемы в области кадровой политики в здравоохранении на селе:

– несоответствие системы подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли;

– наличие диспропорций между врачами и средними медицинскими работниками;

– усиление тенденции оттока из отрасли молодых специалистов;

– несовершенство нормативно-правовой базы отрасли;

– низкая обеспеченность сельских учреждений и отдаленных территорий при высокой концентрации медицинских работников в крупных городах, в учреждениях специализированных видов помощи по сравнению с первичным звеном;

– низкий уровень оплаты труда, недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения.

Стратегия кадровой политики в здравоохранении определяется перспективами развития отрасли и зависит от степени социальной ориентированности государства, признания обществом высокой экономической значимости здоровья, как важной составляющей трудового потенциала страны.

Основные задачи кадровой политики на селе состоят в приведении численности и структуры кадров в соответствие с имеющимися возможностями и текущими потребностями; развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли на основе рационального их планирования, подготовки и распределения; использовании мотивационных механизмов и методов социальной защиты медицинских работников; обеспечении органов и учреждений здравоохранения медицинскими кадрами, способными на высоком профессиональном уровне решать задачи повышения качества медицинской помощи населению на основе перспективного развития отрасли, ресурсосбережения и технологического роста.

Предстоит решение следующих приоритетных задач и направлений в кадровой политике, определенных в программе «Состояние здоровья и основные направления развития здравоохранения России на 2001-2010 гг.».

– обеспечить подготовку и переподготовку квалифицированных специалистов, владеющих современными лечебно-диагностическими технологиями;

– совершенствовать систему трудоустройства выпускников высших и средних медицинских образовательных учреждений путем введения договорной системы между потребителями и заказчиками медицинских кадров;

– разработать механизм реализации Доктрины среднего медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации;

– усилить охрану труда и социальную защиту работников здравоохранения;

– совершенствовать системы аттестации и сертификации медицинских кадров;

– привести в соответствие объемы подготовки специалистов с потребностями в них;

– повысить качество подготовки управленческого звена в здравоохранении;

– упорядочить номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения, создавая новые специальности только при наличии реальной потребности в них.

Реформа здравоохранения в нашей стране предусматривает изменение подготовки и взаимодействия профессиональных работников здравоохранения, подготовки врачей качественно новой формации – семейных врачей (СВ) и врача общей практики (ВОП).

Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Выбранные на первые два года (2006-2007 гг.) направления приоритетного национального проекта «Здоровья» были ориентированы на поддержку первичного звена здравоохранения.

Однако в настоящее время остается немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований, не укомплектованных врачебными кадрами, что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения и требует разработки единой государственной стратегии развития здравоохранения села.