Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

5.1. Предотвратимые потери здоровья и резервы предотвратимости сельского населения в Республике Башкортостан

Оценка предотвратимости потерь здоровья проводилась на основании опроса экспертов. Базой исследования явилась Республика Башкортостан.

Оценка предотвратимости потерь здоровья проводилась на основании опроса экспертов. Инструментом опроса являлись 2 анкеты: «Стратегия предотвратимых потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности для каждой причины (заболевания или травмы) на муниципальном уровне (европейский и российский подходы)». Список включал 13 групп заболеваний. Статистической обработке подверглось 192 анкеты.

Средняя оценка предотвратимости заболеваний по приведенному ниже списку, составляет около половины всех случаев (табл. 5.1). При этом показатель варьируется от 44 % при инсулинонезависимом диабете до 60 % для ишемической болезни сердца.

Предотвратимость инвалидизирующих и летальных последствий на муниципальном уровне находится примерно в том же диапазоне, что и предотвратимость заболеваемости. Эксперты следуют очевидной логике – если предотвратить развитие заболевания, то естественно можно избежать инвалидности по этой причине и даже смертности.

Следующий круг вопросов касался стратегий предотвращения потерь здоровья. Как было указано выше, в исследовании проводился сравнительный анализ европейских и российских подходов к обоснованию направлений деятельности.

Для того чтобы оценить достоверность полученных оценок, следует в других пилотных исследованиях задавать изолированные вопросы о предотвратимости заболеваемости, инвалидности и смертности, не совмещая их в единой таблице и не давая повода экспертам на очевидные аналогии.

Таблица 5.1

Предотвратимость потерь здоровья (за счет заболеваемости, инвалидности и смертности), % от ежегодного числа случаев

Полученные результаты могут служить определенным ориентиром в исследуемой проблеме, что собственно и требуется от результатов пилотного исследования. Как показал опрос по предотвратимой смертности, вероятная предотвратимость летальных исходов без разделения на ответственность муниципального, регионального и федерального уровней составляет от 38 до 50 % от общего числа случаев смерти при отдельных причинах. Таким образом, вклад муниципального уровня должен быть как минимум, не выше общих показателей. Обращает внимание существенно меньшая вариация в оценках при опросе экспертов муниципального звена, но это вопрос, требующий дальнейших исследований.

Напомним, что европейская концепция исходит из стратегий трехуровневой профилактики, а именно, профилактика поведенческих факторов риска, своевременное выявление и диагностика, адекватное и качественное лечение. В табл. 5.2 представлено распределение ответов экспертов о стратегиях предотвратимости потерь здоровья в соответствие с европейским подходом. При этом общий уровень предотвратимости заболеваемости, соответственно инвалидности и смертности от конкретного заболевания принят за 100 %.

Таблица 5.2

Стратегии предотвратимости потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности на муниципальном уровне (европейский подход), % от общего уровня предотвратимости

Вероятная предотвратимость на муниципальном уровне, в %: 1 – путем профилактики поведенческих факторов риска; 2 – путем своевременного выявления и правильной диагностики; 3 – путем адекватного лечения и качественной медицинской помощи.

Характерно, что среди направлений предупреждения заболеваний во всех случаях мнения экспертов практически поделились на 3 части. По мнению экспертов акцент должен быть смещен на первичную профилактику (52,3 % всей предотвратимости). В случае злокачественных новообразований роль первичной профилактики особо велика при новообразованиях органов пищеварения и дыхания.

Если следовать логике экспертов ВОЗ, которые считают, что онкологические заболевания трахеи, бронхов, легкого являются маркером ситуации в связи с курением, а онкологические заболевания желудка расцениваются как один из маркеров алкоголизации населения, то мнения российских экспертов оказываются вполне адекватными.

Существенно, что, отвечая на вопрос о стратегиях предотвращения заболеваемости, эксперты не ограничиваются ролью первичной профилактики, обращая внимание и на своевременное выявление патологии (в среднем
30-40 %), и на качество лечения (30-40 %). По сути, такой характер ответов означает, что эксперты имеют в виду, не столько предотвращение самого заболевания, сколько связанные с ним потери, которые проявляются в ухудшении качества жизни. Вероятно, по их мнению, своевременное выявление заболевания и адекватная медицинская помощь, приводящие к выздоровлению, являются факторами предупреждения потерь от заболеваемости.

В стратегии предотвращения инвалидности главные усилия, по мнению экспертов, должны концентрироваться на качестве оказания медицинской помощи: в среднем от 33 до 40 % вероятной предотвратимости инвалидности связано с этим этапом. Вместе с тем, остается довольно высокой роль этапа своевременного выявления и адекватной диагностики: от 31 до 40 % вероятной предотвратимости инвалидности определяется, по мнению экспертов, этим этапом. При этом в случае злокачественных новообразований, независимо от локализации (органы дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, молочной железы), роль в предотвращении инвалидности этапов своевременного выявления заболевания и адекватной медицинской помощи оказывается практически равной. Такая же картина наблюдается при травмах и отравлениях.

В целом можно отметить, что при рассмотрении вопросов предупреждения инвалидности эксперты отдают практически одинаковую роль этапам своевременного выявления патологии и качества оказания медицинской помощи (по 35-40 % от общего уровня предотвратимости). Вместе с тем, роль первичной профилактики остается все еще довольно заметной, на ее долю приходится 20-35 % всех усилий по предупреждению инвалидности. Это предсказуемые результаты: прогноз заболеваемости, в том числе и инвалидизирующий прогноз зависят от поведенческих факторов самого пациента и от его самосохранительных усилий в процессе развития болезни.

В предотвращении летальных исходов происходит дальнейшее распределение факторов на практически 3 равные составляющие. По мнению экспертов 25-41 % вероятной предотвратимости смертности определяется одним из ее этапов. Очевидно, как и при рассмотрении инвалидизирующих исходов, летальный исход заболевания не может не зависеть от поведения пациента, даже при использовании самых современных технологий лечения.

С целью уточнения полученных результатов нами был использован российский подход к оценке предотвратимости потерь здоровья. В соответствии с этим подходом экспертам был задан еще один вопрос о степени предотвратимости потерь здоровья (вследствие заболеваемости, инвалидизации и смертности) за счет разных путей воздействия на муниципальном уровне. Эта методика была разработана российскими специалистами Ю.В. Михайловой, А.Е.  Ивановой, 2006 г.[3] Вместе с тем эта методика была применена не в чистом, а модифицированном варианте. В факторе здравоохранения (группа А) было выделено два компонента: обеспечение территориальной и экономической доступности медицинской помощи и повышение качества медицинской помощи. Блок состояний, предотвратимых только в рамках межсекторальных усилий в охране здоровья (группа В) и при изменении политики в вопросах охраны здоровья (группа С) был преобразован в два блока. Выделен фактор улучшения социально-экономических условий жизни населения, и фактор формирования здорового образа жизни населения (посредством СМИ, деятельности учреждений образования, культуры, спорта и правоохранительных органов). Так же, как и в предыдущем вопросе, общий уровень предотвратимости потерь здоровья на муниципальном уровне был принят за 100 % для каждой составляющей потерь. Экспертов просили указать вклад каждого направления действий в процентах.

В предотвращении заболеваемости эксперты указали в качестве ключевого направления деятельности – улучшение социально-экономических условий жизни населения, от 24 до 45 % всей вероятной предотвратимости заболеваемости. Вместе с тем, в рамках российского подхода, борьбе с поведенческими факторами риска эксперты отвели меньшую роль. И это не ошибка, и не случайность (табл. 5.3).

При ряде заболеваний (туберкулез) эксперты отметили этот фактор условий жизни даже как более значимый, чем поведенческие факторы; хотя чаще эксперты отмечали его как столь же значимый, наряду с особенностями образа жизни. Характерно, что близость по значимости отмеченных направлений деятельности – оздоровление образа жизни и улучшение социально-экономических условий жизни – присутствует в ответах экспертов не только в отношении социально обусловленных причин, но и в отношении ряда новообразований – органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Таблица 5.3

Стратегии предотвратимости потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности на муниципальном уровне (российский подход), % от общего уровня предотвратимости

Примечание. Вероятная предотвратимость на муниципальном уровне, в %: 1 – путем обеспечения территориальной доступности бесплатной медицинской помощи в рамках программы госгарантий, 2 – по повышению качества медицинской помощи, 3 – по улучшению социально-экономических условий жизни населения, 4 – по формированию здорового образа жизни населения посредством СМИ, деятельности учреждений образования, культуры, спорта и правоохранительных органов.

Эта особенность отражает очевидную закономерность – поведение, в том числе самосохранительное, существенно зависит от условий жизни. В бедных группах населения нельзя ожидать эффекта оздоровления образа жизни, что показал европейский опыт, о чем свидетельствует и отечественная практика. Таким образом, указывая на близкую значимость обоих направлений действия в предотвращении заболеваемости населения, эксперты отмечают, что усилия по формированию навыков здорового образа жизни должны предприниматься одновременно с реализацией задач по улучшению условий жизни населения. В целом на оба эти направления приходится от 45 до 75 % всей предотвратимости заболеваемости. В свою очередь можно отметить, что суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов в предотвращении заболеваемости в соответствие с российским подходом оказывается даже больше, чем при анализе предотвратимости по трем уровням профилактики.

В предотвращении инвалидности акцент, по мнению экспертов, следует сделать на качестве медицинской помощи: от 30 до 40 % вероятной предотвратимости инвалидности при отдельных заболеваниях принадлежит этому направлению деятельности. Второе по значимости место делят два направления: обеспечение территориальной и экономической доступности здравоохранения, а также улучшение условий и уровня жизни населения (по 20-25 % всей вероятной предотвратимости инвалидности). На оздоровление образа жизни эксперты отвели 15-20 % общей предотвратимости инвалидности. Если сравнить полученные результаты с европейским подходом, то оказывается, что на фактор здравоохранения отводилась несколько большая роль около 70-80 % в сравнении с российским подходом (50-65 %). При условии, что вклад направления, связанного с оздоровлением образа жизни при обоих подходах, оказывается, вполне сопоставим, оказывается, что выделение в явном виде фактора условий жизни населения взяло на себя часть ответственности, ложившейся собственно на систему здравоохранения.

При анализе предотвратимости смертности происходит дальнейшая концентрация вероятной предотвратимости на направлении, связанном с обеспечением качества медицинской помощи (34-48 %). Роль факторов доступности медицинской помощи, как территориальной, так и экономической, а также фактора условий жизни населения остается практически прежней (по 20-25 %). Таким образом, несколько снижается роль направления, связанного с оздоровлением образа жизни. В целом, полученные результаты соответствуют европейскому подходу, но так же, как и в случае с предотвратимостью заболеваемости и инвалидности, суммарный вклад факторов здравоохранения оказывается несколько ниже за счет выделения в явном виде направления деятельности, связанного с улучшением условий жизни населения.

Таким образом, сокращение потерь здоровья сельского населения страны не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования. На каждом уровне есть ресурсы для воздействия на ситуацию, соответственно каждый уровень несет свою долю ответственности за предотвращение потерь здоровья населения. При этом улучшение доступности и качества медицинской помощи малоэффективно без улучшения условий жизни населения и оздоровления образа жизни.

Анализируя роль собственно системы здравоохранения можно отметить акцент экспертов не столько на доступность медицинской помощи, сколько на ее качество. Лишь при оценке предотвратимости заболеваемости соотношение этих факторов равное (по 15-20 %), тогда как при предотвратимости инвалидности и особенно смертности возрастает роль фактора качества оказания медицинской помощи до 30-40 и 34-48 % соответственно. Речь идет о специфике ответов медицинских работников, по мнению которых, вероятно, проблема доступности стоит менее остро, чем качество помощи, что отличает эти оценки от мнения пациентов.

Проведенное исследование существенно доказывает присутствие большей роли здравоохранения в сохранении здоровья, чем это было принято до недавнего времени, и позволяет дать надежный инструмент, оценивающий возможности сокращения потерь здоровья даже при существующих условиях развития, а также определить количественно вклад каждого направления деятельности, включая деятельность системы здравоохранения, в реализацию имеющихся резервов. Таким образом, этот инструмент может быть предложен как один из эффективных критериев оценки деятельности власти по сохранению и укреплению здоровья.

Результаты опросов экспертов по резервам предотвратимости в возрастной группе 5-64 года можно перенести на все сельское население Республики Башкортостан, т.к. основные возраста, где находится основная масса населения, была нами охвачена. В 2009 г. в Республике Башкортостан на селе от всех причин умерло 24604 человек. В табл. 5.4 представлены резервы предотвратимости от основных причин смерти, по мнению экспертов.

Таблица 5.4

Резервы предотвратимости от основных причин смерти (абс.)

В совокупности от основных причин смерти на селе за 2009 год можно было сохранить около 9,5 тыс. человек. То есть можно предположить, что за счет усилий муниципального здравоохранения можно было сохранить около 40,0 % населения на селе.