Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

Глава 7. ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА НА ОДНОКАНАЛЬНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ (ПЕНЗЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ) (А.А. Калининская, В.В. Стрючков, А.К. Дзугаев)

С позиций системного подхода функциональная организационная структура здравоохранения является частью социально-экономической модели территории в целом, поэтому её изучение необходимо проводить с учётом диалектической взаимосвязи влияния внешних и внутренних факторов: демографической ситуации, уровня заболеваемости населения, имеющихся ресурсов системы здравоохранения, качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения, удовлетворённости населения медицинской помощью.

Территориальная система здравоохранения имеет функциональную организационную структуру, которую иногда называют традиционной или классической, поскольку она была первой структурой, подвергшейся изучению и разработке. Функциональная схема организации – это процесс деления организации на отдельные элементы, каждый из которых имеет свои чётко определённые, конкретные задачи и обязанности. (Anry Fayol, General and Indastrial Adminisration /London: Pitman, 1949).

Реформы российского здравоохранения связанные с медицинским страхованием, реструктуризацией, эффективностью, качеством медицинской помощи, начатые в 90-е годы, отодвинули на второй план проблемы здравоохранения села, которые особенно обострились к началу ХХI века. Недостатки в оказании медицинской помощи сельским жителям явились не только следствием общегосударственных проблем, но и серьезной недооценкой значимости этой работы со стороны отдельных руководителей муниципальных образований, отсутствием координации действий в области охраны здоровья населения сельских муниципальных образований между медицинскими учреждениями и производителями сельскохозяйственной продукции.

Вместе с тем состояние здоровья населения сельских муниципальных образований традиционно хуже, чем в городе, к чему есть как объективные (более «старое население»), так и субъективные (худшая доступность медицинской помощи) причины. В Пензенской области доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 23,5 %, в сельских МР области показатель достигает 33 %. Естественно, в старших возрастных группах отмечается больший уровень заболеваемости, однако, выявляемость и регистрация заболеваний в сельской местности значительно ниже, чем в городах. Это связано как с меньшей обращаемостью из-за транспортных проблем, так и меньшей выявляемостью, что в свою очередь, было связано с худшей оснащенностью сельских ЛПУ оборудованием, и с более низкой профессиональной квалификацией сельских медицинских работников.

Эксперимент по переходу на одноканальное финансирование в Пензенской области сопровождался разработкой блока законодательных документов, в числе которых Закон Пензенской области № 390 – ЗПО от 18 сентября 2002 года «Об областной целевой программе «социального развития села до 2010 года» (с изменениями и дополнениями), Закон Пензенской области № 1334 – ЗПО от 22 мая 2006 года «Об областной целевой программе укрепление материально-технической базы амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов Пензенской области на 2006 год».

За годы эксперимента с целью обеспечения качества и доступности медицинской помощи жителям села, в области была разработана и реализуется региональная целевая программа «Социальное развитие села до 2010 года». В рамках программы за три года телефонизированы все ФАП, к медицинским учреждениям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, подведены дороги с твердым покрытием. Проведен ремонт и оснащение медицинским оборудованием согласно стандарту сельских лечебных учреждений – как составной части социокультурных центров.

В рамках Целевой региональной Программы «Укрепление материально-технической базы фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов Пензенской области» были отремонтированы и оснащены медицинским оборудованием согласно табелю оснащения 449 ФАП на общую сумму 128,6 млн. руб.

В области имеется достаточное количество поселений, сохранивших свою социальную инфраструктуру. В рамках областной целевой региональной программы «Социальное развитие села до 2010 года» реализуются мероприятия по созданию социокультурных центров, включающих объекты культуры, образования и здравоохранения. Проведен ремонт помещений 202 социокультурных центров, приобретено диагностическое и лечебное оборудование, стерилизующая и физиотерапевтическая аппаратура, электрокардиографы, весы различных назначений, тонометры, глюкометры, гемометры и др. Доступность оказания доврачебной и первой врачебной помощи в этих учреждениях выросла.

На территории Пензенской области самостоятельно реализуется пилотный проект модернизации здравоохранения с 01.04.2007 по двум направлениям:

– перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС;

– совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе ОМС.

В целях реализации пилотного проекта на территории Пензенской области принято постановление Правительства Пензенской области «Об одноканальном финансировании здравоохранения» от 26 марта 2007 года № 189 – пП.

Заключены трехсторонние договорные соглашения между Территориальным фондом ОМС, Министерством финансов Пензенской области, Министерством здравоохранения и социального развития о передаче средств бюджетов на здравоохранение в систему ОМС.

Внесены изменения: в бюджет Пензенской области; в бюджеты муниципальных образований; в бюджет ТФОМС Пензенской области; в Программу государственных гарантий; в Генеральное тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг.

Передаваемые в систему ОМС средства в условиях пилотного проекта используются для финансирования:

– всех структурных подразделений медицинских учреждений (отделения скорой помощи, ФАП, амбулатории и др.), входящих в систему ОМС;

– по всем видам медицинской помощи, включая социально-значимые виды медицинской помощи (психиатрия, наркология, фтизиатрия, заболевания, передаваемые половым путем);

– по всем статьям затрат, за исключением расходов на финансирование целевых программ, капитального строительства, капитального ремонта и приобретения дорогостоящего оборудования.

В рамках одноканального финансирования (в 2008 г.) финансирование медицинских учреждений области стало осуществляться по индивидуальным тарифам для каждого лечебно-профилактического учреждения исходя из размера средств, передаваемых бюджетами муниципальных образований в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Финансирование ФАП и сельских врачебных амбулаторий осуществляется по подушевому нормативу на численность прикрепленного застрахованного населения.

Основным недостатком ранее действующей до 2008 году схемы финансирования медицинских учреждений явилась зависимость размера тарифа на медицинскую услугу от размера средств, передаваемых муниципальными образованиями в Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования.

В рамках одноканального финансирования сложившиеся подушевые нормативы финансирования ФАП и амбулаторий приведены к единым групповым подушевым нормативам с учетом корректирующего коэффициента для каждого типа учреждения здравоохранения.

Тарифы на медицинские услуги в 2008 году установлены по группам лечебно-профилактических учреждений с применением корректирующего коэффициента для каждого учреждения здравоохранения:

– 1 группа – областные медицинские учреждения,

– 2 группа – городские медицинские учреждения,

– 3 группа – межрайонные центры;

– 4 группа – центральные районные больницы;

– 5 группа – центральные районные больницы, расположенные в сельских населенных пунктах.

Введен единый подушевой тариф для каждой из групп лечебно-профилактических учреждений, включающей все статьи затрат (за исключением целевых программ, капитального ремонта, капитального строительства и дорогостоящего оборудования).

Переход здравоохранения села на одноканальное финансирование в рамках системы ОМС направлен на повышение эффективности управляемости финансовыми средствами в регионе. В процессе эксперимента был осуществлен персонифицированный учет медицинских услуг, внедрены стандарты оказания медицинской помощи, дифференцированные по типам ЛПУ.

Проведен персонифицированный учет сельского населения, в том числе приписанного к ФАП и СВА, застрахованного в системе обязательного медицинского страхования.

Переход от сметной системы финансирования к финансированию за фактически оказанную медицинскую помощь, позволил более гибко управлять финансовыми ресурсами.

Персонифицированный учет медицинских услуг в системе ОМС позволяет видеть реально выполненные объемы медицинской помощи и их фактическую стоимость с учетом всех статей затрат. Появилась возможность корректировки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, с учетом реальных объемов медицинских услуг.

В условиях одноканального финансирования муниципальными образованиями самостоятельно решаются вопросы реструктуризации коечного фонда и реорганизации структурных подразделений ЛПУ.

В условиях реструктуризации все ЦРБ переведены в муниципальную форму собственности с включением в структуру ЦРБ участковых больниц, амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов. При этом, в населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, не укомплектованные медицинскими работниками ФАП были реструктурированы, и, в целом по области, их число сократилось 662 до 604.

По итогам проведения эксперимента в 2008 году:

– 3 участковые больницы из 37 перепрофилированы в СВА;

– сокращено 35 коек круглосуточного стационара в участковых больницах;

– развернуто 220 коек сестринского ухода;

Результатом эксперимента явилась реструктуризация коечного фонда сельских медицинских организаций. Созданы межмуниципальные (межрайонные) центры, финансирование которых стало осуществляться по индивидуальному тарифу.

Проблема приближения специализированной медицинской помощи к сельским жителям стала успешно решаться с открытием межрайонных лечебно диагностических и консультативных центров. Задачей органа управления здравоохранения явилось разработка модели взаимодействия Центров по обслуживанию прикрепленного населения близлежащих районов.

Созданные в Пензенской области межрайонные лечебно-диагностические и консультативные центры замыкают на себя ЦРБ близлежащих районов. В четырех межрайонных лечебно-диагностических и консультативных центрах развернуто 1885 круглосуточных коек по 20 профилям, в том числе 39 коек реанимации. За год в центрах получали лечение более 10 тыс. человек из прикрепленных к МРЦ районов, что составляет 12 % от пролеченных больных, из них 17-20 % дети.

Характерной особенностью такой модели организации медицинской помощи на селе является система этапности оказания медицинской помощи. Преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи, предлагает максимальную децентрализацию амбулаторно-поликлинической помощи с приближением ее к сельским жителям и максимальную централизацию стационарной помощи. ФАП, как часть сельского врачебного участка, явился первым этапом оказания медицинской помощи населению сельских муниципальных образований.

Первоочередная роль в реформировании медицинской помощи сельскому населению принадлежит первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Актуальной задачей укрепления ПМСП является развитие института врача общей практики, особенно в сельской местности, где данная система позволяет решать задачи повышения доступности медицинской помощи жителям села.

Развитие института ВОП началось в области в 1986 году, за этот год были подготовлены в Пензенском институте усовершенствования врачей 63 ВОП. Однако, отсутствие законодательной базы, материального стимулирования ВОП привело к тому, что по специальности работали менее половины подготовленных специалистов.

Начало реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (в 2006 г.) активизировало развитие общих врачебных практик. На
2006-2008 гг. проведена переподготовка 221 ВОП на базе ФГОУЗ «Пензенский институт усовершенствования врачей», а также медицинских сестер на ГОУ «Пензенский областной базовый центр повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим обра-
зованием».

В условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» основным стратегическим направлением укрепления муниципального здравоохранения является дальнейшее становление института врача общей практики. В Пензенской области разработана и реализуется целевая программа «Врач общей практики», согласно которой установлены единые требования к оснащению, оборудованию центров (отделений) ОВП, проводится обучение врачей и среднего медицинского персонала.

На 01.01.2008 года в области было обучено 220 ВОП, работающих в 60 офисах ОВП, к концу 2010 года подготовлено 638 ВОП (рис. 7.1).

Рис. 7.1 Схема распределения ОВП на территории области

Анализ деятельности общих врачебных практик в Пензенской области установил следующие положительные тенденции: охват прикрепленного населения физиотерапевтическим лечением увеличился на 21 %; возросло число больных, пролеченных в дневных стационарах. Активизировалась прививочная работа: процент привитых граждан зоны обслуживания ВОП превысил средние районные показатели и составил 98,5 % (97 %).

Увеличилось количество функциональных диагностических обследований на 6 % повысилась санитарно-просветительская работа, число прочитанных лекций и бесед возросло на 35 %. Активизировалось работа по профилактике и противорецидивному лечению хронических заболеваний.

Проведенный анализ объемов и качества лечения больных у врачей общей практики показал, что благодаря активной профилактической и диспансерной работы ВОП на селе за 2 года анализа (2007–2008 гг.) снизилось число обострений язвенной болезни на 50 %, острого инфаркта миокарда на 50 %, пневмонией в 5 раз; была отмечена активизация работы по диспансеризации населения трудоспособного возраста, в результате на диспансерный учет взято на 6 % больше больных трудоспособного возраста. Социологический опрос пациентов, обратившихся к ВОП установили, что были удовлетворены работой ВОП 95 % опрошенных и удовлетворены работой медицинской сестры общей практики 89 % респондентов, что свидетельствует о медико-социальной эффективности такой формы работы. Таким образом, организация общих врачебных практик на селе доказала свою состоятельность.

Характер расселения в сельской местности (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывают существенное влияние на доступность медицинской помощи. Поэтому остро стоит вопрос организации выездных форм оказания медицинской помощи жителям села.

Реорганизационная перестройка касалась совершенствования выездных форм работы на селе. Одним из методов приближения специализированной медицинской помощи к населению сельских муниципальных образований является функционирование отделения плановой и экстренной консультативной помощи (далее – ОПЭКП), областного центра медицины катастроф. Отделение имеет хорошую материальную базу, оснащено средствами связи и оповещения. Специалисты отделения оказывают экстренную медицинскую помощь наиболее тяжелым больным по 49 специальностям в районах области (рис. 7.2).

Ежегодно в области проводится более 1000 выездов в ЦРБ, оказывается помощь почти 1,5 тыс. больных, выполняется более 300 операций по месту выезда, около 400 пациентов эвакуируются в областные ЛПУ. В современных реанимобилях при расширении критерия транспортабельности увеличилось число эвакуированных больных.

Плановая консультативно-методическая помощь в районах области оказывается специалистами областных учреждений здравоохранения, которые при выезде проводят консультативный прием; оказывают методическую помощь врачам района; проверяют работу служб ЦРБ; контролируют качество работы медицинских работников сельских ЛПУ.

В состав выездных бригад включаются специалисты – параклиники с оборудованием: ФГДС, аппарат УЗИ с набором датчиков. По заявкам ЦРБ к выезду привлекаются врачи специализированных диспансеров: онкологи, фтизиатры, психиатры, дерматовенерологи. Пациенты на консультацию к областным специалистам отбираются врачами ЦРБ, заранее оповещаются и проходят предварительное обследование в ЦРБ. Средняя нагрузка на 1 специалиста на выезде составляет 20 пациентов.

Рис. 7.2 Схема организации плановой консультативной помощи областными лечебно-профилактическими учреждениями

В целях контроля качества медицинской помощи в районах области проводятся плановые выездные заседания медицинских Советов областных ЛПУ. Планомерная консультативно-методическая и экспертная работа областных ЛПУ в районах области способствует повышению профессионального уровня сельских медицинских работников, позволяет приблизить высококвалифицированную узкоспециализированную медицинскую помощь сельскому населению.

В области уделяется внимание преемственности в работе ЦРБ и сельских ЛПУ. Налажена система оказания выездной медицинской помощи жителям сельских поселений специалистами ЦРБ. На базе каждой ЦРБ были созданы по одной – две комплексные выездные врачебные бригады, осуществляющие регулярные приемы пациентов в селах района. В структуре ЦРБ организованы также врачебные участки, которые предусматривают обслуживание участковыми терапевтами и педиатрами не только жителей райцентров, но и прикрепленных сел (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Схема оказания помощи жителям села выездными врачебными бригадами

Регулярные еженедельные выезды участковых врачей и узких специалистов в села района позволили повысить доступность специализированной врачебной помощи к населению сельских муниципальных образований.

Для выездов врачебных бригад закуплены санитарные автомобили, оснащенные переносным диагностическим и лечебным оборудованием: электрокардиографами, аппаратами УЗ – диагностики, фиброгастроскопами, глюкометрами, укладками для забора клинических и биохимических анализов крови. На базе ЦРБ созданы рабочие кабинеты для участковых врачей, разработан программный комплекс работы врача выездной врачебной бригад (рис. 7.4).

За 2 года работы врачами выездных врачебных бригад в селах осмотрено более 300 тыс. пациентов, зарегистрировано 17 тыс. больных с впервые выявленными заболеваниями, 40 % из которых взяты на диспансерное наблюдение. Ежегодно на выездном оборудовании выполняется 100 тыс. анализов крови, 35 тыс. определений сахара крови, 45 тыс. ЭКГ, 35 тыс. тонометрий, более 8 тыс. УЗИ и почти 500 ФГДС. На стационарное лечение в ЦРБ направляется ежегодно почти 2,5 тыс. больных, в межрайонные центры – более 1 тыс., около 100 тыс. пациентов получают амбулаторное лечение.

Одним из показателей эффективности деятельности выездных врачебных бригад является регистрация первичной заболеваемости. Всего за 2 года анализа выявлено больных с впервые установленным диагнозом 8,8 тыс. человек (20,2 %),на диспансерный учет взяты у 36,9 % пациентов.

Рис. 7.4. Схема организации оказании медицинской помощи жителям села специалистами выездной врачебной бригады

Одной из серьезных проблем здравоохранения села являлась проблема оказания стоматологической помощи. Распространенность кариеса и связанных с ним осложнений в регионе достаточно велика во всех возрастных группах населения, так как содержание фтора в воде ниже нормативного уровня. Для решения проблемы оздоровления зубов предпринимаются меры профилактического характера. Однако доступность этих мер на селе была значительно снижена, что потребовало организационных решений на уровне Правительства области, направленных на приближение стоматологической помощи к населению. Организовано оказание стоматологической помощи передвижным стоматологическим кабинетом (ПСК). Оригинальная конструкция передвижного стоматологического кабинета (ПСК – 01) была разработана на предприятиях г. Пензы с учетом природных и климатических условий с использованием передовых технологий в области стоматологии. В области работают 36 ПСК.

Передвижной стоматологический кабинет компактно размещен в прицепе марки «Купава», обеспечивает автономную работу врача-стоматолога и медицинской сестры на протяжении пяти дней при непрерывном приеме пациентов в течение 6-8 часов. Эта форма работы широко используются для оздоровления детей и подростков, особенно в летний период на ФАП, в оздоровительных лагерях. Ежегодно медицинскую помощь на выездах получают более 166 тыс. человек.

Для массового флюорографического обследования сельских жителей в межрайонные центры приобретены передвижные флюорографы, с помощью которых ежегодно проводится более 50 тыс. флюорографических исследований в отдаленных селах.

С целью облегчения работы по участковому принципу медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов 19 сельских районов получили 286 модернизированных моделей велосипедов.

Минздравсоцразвития области продолжает развитие информатизации системы здравоохранения. Разработана и внедрена новая версия системы «Телемедицина», повышена надежность функционирования областной телемедицинской сети за счет создания централизованных ресурсов на базе областного телемедицинского сервера. Общее количество телеконсультаций в режиме отсроченного консультирования для 26 ЦРБ, ежегодно составляет более 1000. В двух районных больницах внедрены технологии консультирования в режиме реального времени на основе применения современных средств видеоконференцсвязи.

Образовательная база медицинских кадров области включает: медицинский институт, институт усовершенствования врачей, областной центр повышения квалификации среднего медицинского персонала, медицинские колледжи. В области намечены следующие пути решения проблемы сохранения и развития кадрового потенциала на селе: формирование практики заказов на подготовку специалистов; разработка предложений по внедрению заказа на подготовку специалистов для отрасли; совершенствование механизма целевого приема в медицинский вуз и медицинские колледжи области.

В области разработана и реализуется региональная целевая программа «Дом для молодой семьи».

Для закрепления специалистов на селе используется практика заключения трехсторонних договоров на обучение (студент-вуз-администрация) с главами муниципальных образований. При трудоустройстве выпускников – молодых специалистов, предусматривается предоставление жилья, гарантированная оплата труда, в том числе, на контрактной основе. В области действует система специальных льгот; в частности, в соответствии с областной целевой программой «Дом для молодой семьи» предоставляется беспроцентная долгосрочная ссуда, доставка строительных материалов, с погашением этой ссуды в случае рождения в семье одного и более детей.

Созданные ранее учебные базы позволили в полной мере реализовать план повышения квалификации специалистов. В результате за год процент сертифицированных врачей в первичном звене увеличился с 92 до 97 %, средних медицинских работников с 67 до 84 %.

Кроме целевой подготовки молодых специалистов на базе Пензенского, Самарского, Саратовского медицинских институтов, кадровый дефицит преодолевается за счет привлечения медицинских работников из стран ближнего зарубежья. В сельской местности работает 63 специалиста из ближнего зарубежья и 37 дали согласие на переезд. В регионе созданы все условия для переезда врачей и членов их семей (регистрация и получение гражданства, адаптация дипломов. Все приезжающие врачи обеспечены жильем за счет средств муниципальных бюджетов.

Кроме того, организована регулярная последипломная подготовка врачей сельских ЛПУ. При ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с 2002 года работает постоянно действующий семинар для врачей участковых больниц и амбулаторий. Ежегодно сельские врачи принимают участие в 6 семинарских занятиях, на которых рассматриваются 16-18 наиболее актуальных проблем различных отраслей медицины. В проведении семинаров принимают участие ведущие специалисты областных ЛПУ, а также профессорско-преподавательский состав Медицинского института ПГУ и Института усовершенствования врачей. Кроме того, ежегодно во всех межрайонных центрах проводятся кустовые семинары для терапевтов ЦРБ.

В Пензенской области разработан проект целевой программы «Скорая медицинская помощь», помимо совершенствования материально-технической базы, программой предусмотрена организация системного обучения водителей, в том числе, водителей машин скорой медицинской помощи, навыкам оказания первой медицинской помощи.

Доля вызовов СМП населению сельских муниципальных районов проживающих за пределами районных центров составляла в 2004 г. по области 21,8 % от общего количества вызовов, с внедрением общей врачебной практики (2008  г.) показатель снизился до 15,1 %.

В условиях эксперимента в области разработана и реализуется программа этапности оказания лечебно-диагностической помощи жителям села (рис. 7.5).

I-й этап оказания врачебной помощи – сельский врачебный участок и его медицинские учреждения (амбулатории, участковые больницы и ФАП).

Основные задачи ФАП – оказание доврачебной медицинской помощи, своевременное и полное выполнение назначений врача, организация патронажа беременных и детей, систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения (ветераны войн, инвалиды, диспансерные больные); проведение профилактических, противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятиях и т.д.

Рис. 7.5 Этапы оказания медицинской помощи жителям села

Основные функции ЛПУ

I этапа – оказание первичной медико-санитарной помощи населению и проведение санитарно – противоэпидемических мероприятий.

II этап – центральные районные больницы и межрайонные лечебно-диагностические центры, которые являются основным звеном в системе организации медицинской помощи жителям села. На данном этапе оказывается квалифицированная специализированная медицинская помощь по основным ее видам. Кроме того, ЦРБ осуществляет организационно-методическое руководство работой ЛПУ района.

III этап – межмуниципальные лечебно-диагностические центры на базе ЦРБ по различным профилям (офтальмология, ортопедо–травматология, оториноларингология, урология, неврология и т.д.).

На IV этапе – региональные областные учреждения здравоохранения. На этом этапе обеспечивается в полном объеме высококвалифицированная специализированная консультативная амбулаторно-поликлиническая и больничная медицинская помощь.

В области четко отработана этапность оказания медицинской помощи сельскому населению. При направлении больных на региональный этап оказания медицинской помощи по экстренным показаниям решение о госпитализации согласовывается в структурном подразделении управления областной клинической больницы. Больные могут транспортироваться по принципу «от себя» и «на себя».

Таблица 7.1

Некоторые показатели деятельности здравоохранения села в Пензенской области в 2004 и 2008 годах

Совершенствование функциональной организационной структуры здравоохранения села в условиях одноканального финансирования, основанной на повышении доступности и качества оказания медицинской помощи населению сельских муниципальных образований, способствовало снижению детской, перинатальной, младенческой и материнской смертности, повышению укомплектованности врачами сельских ЛПУ (табл. 7.1).

Господа, дело врача – огромное дело, я бы сказал, исключительное дело. Врач является таким поверенным человеческой натуры, как, может быть, никто другой: ни священник, ни поэт, ни философ, ни историк, ни политик.

И.В. Павлов