Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛА

Стародубов В И, Калининская А А, Дзугаев К Г, Стрючков В В,

8.4. Неотложная медицинская помощь в деятельности общих врачебных практик на селе

Негативное влияние на обеспечение сельских граждан скорой медицинской помощью оказывают особенности проживания в сельской местности: значительная территориальная протяженность сельских районов, малая плотность населения, большое число мелких населенных пунктов при их удаленности от основных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие коммуникаций и связи, плохое материально-техническое оснащение, в том числе транспортом.

Догоспитальный этап скорой медицинской помощи в сельской местности оказывается, начиная с фельдшерско-акушерского пункта, сельских врачебных амбулаторий или общих врачебных практик и службой скорой или неотложной медицинской помощи (СМП, НМП).

Со времени создания служб скорой и неотложной медицинской помощи в их работе постоянно накапливалось значительное количество проблем, которые разрешались очередной реорганизацией службы.

Дефиниция «неотложная медицинская помощь» была введена как условное обозначение новой службы для отличия от службы скорой медицинской помощи (СМП). После передачи в 30-40-е годах всей (уличной и квартирной) экстренной медицинской помощи станциям СМП, для больных с заболеваниями, не представляющими опасности для жизни, были организованы пункты медицинской помощи на дому, за которыми закрепилось название «неотложная медицинская помощь» (НМП). В дальнейшем с периодичность в 10-15 лет в стране происходило объединение и разъединение этих служб. При этом раздельно дефиниции «скорая» и «неотложная» медицинская помощь за более чем 80 лет укоренились, как у организаторов здравоохранения, так и среди населения.

Приказ Минздрава СССР № 404 от 20.05.1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» в очередной раз определил разъединение скорой и неотложной медицинской помощи, при этом «неотложка» была определена, как пункт (отделение) медицинской помощи на дому. С выходом этого приказа дефиниция «неотложная медицинская помощь» была упразднена, но на наш взгляд, неоправданно, так как она вполне четко определяет разницу в организации этих служб.

Приказом МЗ СССР № 404 от 20.05.1988 г. была отменена дефиниция «неотложная медицинская помощь», однако по своей сути в ряде территорий существует раздельная организация служб скорой и неотложной медицинской помощи. При этом СМП берет на себя все вызовы с улицы и общественных мест, а также вызовы из квартир больным с жизнеопасными состояниями, нуждающимися в экстренной помощи специалистов (подозрение на инфаркт миокарда и др.).

На неотложную медицинскую помощь возлагается выполнение следующих функций: оказание неотложной медицинской помощи прикрепленному населению при острых и обострениях хронических заболеваний; обеспечение по показаниям вызова бригады скорой медицинской помощи; обеспечение преемственности с участковыми врачами и врачами специалистами; своевременное оповещение службы санитарно-эпидемиологического надзора о случаях впервые выявленных инфекционных заболеваний.

В ряде субъектов РФ в настоящее время накоплен положительный опыт раздельной работы служб скорой и неотложной медицинской помощи. Организация раздельной службы СМП и НМП при поликлиниках позволяет реально осуществлять четкую преемственность НМП с амбулаторным звеном.

Проведенное нами исследование показало, что стоимость одного вызова бригады неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения почти в 2,0 раза меньше стоимости одного вызова фельдшерской или врачебной общепрофильной бригад СМП. При этом стоимость врачебных общепрофильных и фельдшерских бригад СМП отличается незначительно.

Определенные приказом Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе так и остались повсеместно не выполненными, хотя с момента принятия приказа прошло более 20 лет.

Невыполнение приказа в определенной мере связано с имеющими место разными источниками финансирования СМП (из бюджета) и амбулаторно-поликлинической помощи (из ОМС и бюджета), что вносит определенные трудности в решение организационных задач построения службы. Кроме того, работники службы СМП имеют определенные социальные льготы, которые не распространяются на амбулаторно-поликлинические учреждения. Все вышесказанное осложняет построение службы СМП на догоспитальном этапе.

В организации работы СМП в нашей стране имеется много недостатков и нерешенных задач. Плохо организована преемственность в работе СМП и амбулаторно-поликлинического звена, что приводит к необоснованному увеличению нагрузки на СМП. Как правило, активные вызовы СМП не передаются в территориальные поликлиники.

Велики непроизводительные затраты СМП. Важнейшим фактором, обуславливающим рост потребности в экстренной помощи, является ослабление профилактической направленности первичной медицинской помощи, хронизация течения заболеваний. При этом СМП подменяет обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию медицинской помощи на дому. Зачастую необоснованны затраты времени СМП на транспортировку больных, при этом выезды к больным, нуждающимся в экстренной помощи выполняются не своевременно.

Скорая медицинская помощь является высокозатратным сегментом здравоохранения. В структуре расходов на оказание медицинской помощи населению на СМП на догоспитальном этапе приходится около 7 % расходов на здравоохранение (Стародубов В.И., Калининская А.А., и др.2007).

В сельской местности Российской Федерации в 2010 г. насчитывалось 2626 амбулаторно-поликлинических учреждений. Большой радиус сельского врачебного участка определяет преобладание маломощных учреждений здравоохранения. Помощь сельским жителям оказывается в 340 сельских врачебных амбулаториях и 37591 ФАПах; скорую медицинскую помощь оказывают 1153 станций (отделений) СМП.

В 2010 г. в Российской Федерации скорая медицинская при выездах была оказана 9,5 млн. сельских жителей. Частота вызовов СМП сельскому населению в течение 1995-2010 гг. увеличилась с 152,8 до 157,7 вызова на 1000 сельского населения. Для городского населения частота вызовов возросла с 375,6 до 399,7 на 1000 городского населения.

В силу низкой плотности населения в отдельных территориях РФ скорая медицинская помощь сельскому населению на уровне непунктовых селений весьма затруднительна и зачастую оказывается на ФАПах.

Проведенная паспортизация ЛПУ в ряде субъектов РФ (Республике Коми, Ивановской области, Чувашской республике, Ростовской, Омской, Саратовской областях и Еврейской автономной области) показало, что 9,0 % ФАПов имели дороги непроходимые или плохо проходимые в осенне-зимний период. Транспортом были обеспечены только 0,1 % ФАПов. В течение года не были укомплектованы средним медицинским персоналом 2,5 % ФАПов.

Неотложная медицинская помощь на селе оказывается также на уровне сельских врачебных амбулаторий. Изучение показало, что не имели своего транспорта 14,2 % и еще в 6,6 % СВА в течение полгода транспорт был не на ходу в связи с отсутствием денег на эксплуатацию (бензин, автозапчасти). Автобусное сообщение с районным центром в течение года имели только 95,2 % СВА и не имели сообщение с центральной районной больницей (районной больницей) (ЦРБ, РБ) в осеннее-весенний период 1,4 % СВА. Не были укомплектованы врачами в течение года 14,5 % СВА и в течение полгода – 3,5 %. Проведенный анализ свидетельствует о том, что организация скорой медицинской помощи сельских районов весьма проблематична. Первая медицинская неотложная помощь оказывается в основном фельдшером.

Догоспитальный этап экстренной помощи, кроме участковой сети, СВА и ФАП, представлен отделением СМП. Отделение непосредственно подчинено главному врачу района. В его составе фельдшерский диспетчерский круглосуточный пост (оперативный отдел) и выездные фельдшерские бригады.

Как правило, прием вызовов из сельских населенных пунктов осуществляется через сельских медицинских работников, а также при их отсутствии (отпуск, болезнь, кратковременный выезд, учеба) и из ряда деревень и поселков, расположенных ближе на путях эвакуации к райцентру, непосредственно от населения. Данный принцип и перечень деревень и поселков, из которых население имеет право вызова бригады СМП, минуя сельского медицинского работника, обычно закреплен в положении СМП, утвержденном главой администрации района.

Оказание СМП в сельских районах в основном осуществляется отделениями СМП при ЦРБ или станциями СМП в городе, а также отделениями или пунктами СМП при участковых или поселковых больницах. Однако, подобные отделения и пункты СМП, как правило, мало загружены, при низкой мобильности, ряд из них не является круглосуточно функционирующими, они выполняют много несвойственных функций.

Централизация, вместе с тем, вступает в противоречие со временем от вызова до оказания помощи больному или пострадавшему. В условиях сельской местности данное время может достигать нескольких часов. Возможно, сокращение времени доезда до точки вызова в сельской местности за счет создания на селе (периферии района) подстанций или филиалов СМП. При этом возникает противоречие, так как увеличение подстанций или филиалов ведет к уменьшению их загруженности.

В тоже время выезды врачей специалистов или дежурного врача ЦРБ на экстренный вызов создают проблему «оголения» госпитального этапа медицинской помощи.

Станции скорой медицинской помощи в условиях сельской местности, как и в городской, подразделяется на категории в зависимости от числа выездов в год. В сельских муниципальных образованиях (МО) – это в основном станции третьей и четвертой категории, обслуживающие соответственно от 25 тыс. до 50 тыс. и от 10 тыс. до 25 тыс. вызовов в год. Как правило, в сельском МО, основной структурно-функциональной единицей отделения скорой медицинской помощи является фельдшерская бригада, включающая в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя и оказывающая необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию СМП. Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (отделения) скорой медицинской помощи.

На должность фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат. На должность фельдшера (медицинской сестры) по приему и передаче вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «сестринское дело» имеющий диплом и соответствующий сертификат.

Обязанности и права фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи и фельдшера (медицинской сестры) по приему передачи вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи, а также их ответственность регламентированы приказом Минздрава России от 26.03.99. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

В ряде территорий накоплен положительный опыт работы по организации скорой и неотложной медицинской помощи жителям села.

Так, неотложную медицинскую помощь к сельскому населению приближает создание на базе участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий филиалов (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи с круглосуточным закреплением за ним санитарного транспорта. Активно проводилась работа в этом направлении в Кировской, Саратовской, Челябинской, Пензенской областях, Чувашской республике и др., где была проведена реорганизация участковых больниц и за счет освободившихся больничных коек организованы отделения неотложной медицинской помощи на базе сельских врачебных амбулаторий. Проведенные преобразования позволили более экономично и эффективно использовать ресурсы здравоохранения, при этом, не снижая доступности экстренной медицинской помощи жителям села.

За последние годы в большинстве субъектах РФ стала активно развиваться общая врачебная практика. За последние 10 лет число врачей общей практики в РФ увеличилось, и обеспеченность ВОП в 2010 г. составила 0,55 на 10 тыс. населения. Однако остался не решенным вопрос дифференцированной оплаты труда ВОП. На селе ВОП зачастую оказывают НМП больным на дому, в том числе вне рабочего времени. Эти объемы работы следует учитывать в оплате труда ВОП.

В процессе исследовательской работы нами были изучены объемы работы СМП в пилотном сельском МО Самарской области с численностью населения 60 тыс. Экспертным путем выявлены необоснованные вызовы СМП, которые возможно передать службе НМП или общей врачебной практике.

Экспертиза проводилась специально созданной экспертной комиссией. В состав комиссии входили главный врач станции СМП, заместитель главного врача станции СМП, заведующий подстанцией, врачи СМП, врачи специалисты поликлиники. В основу экспертных оценок был положен метод коллективной работы экспертов (Шмерлинг Д.С. и др.,1977). Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике «мозговой атаки» (Шиган Е.Н., 1986). Эксперты оценивали обоснованность вызовов СМП, определяли в каком виде медицинской помощи нуждался больной: в скорой медицинской помощи, неотложной или в медицинской помощи не нуждался.

Метод экспертных оценок использовался в сочетании с моментными наблюдениями (Логинова Е.А., 1987) адаптированными для современных условий. Для расчета объема репрезентативной выборочной совокупности использовалась формула (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Статистической обработке подвергнуто 2400 карт экспертной оценки обоснованности вызова скорой помощи.

Эксперты при проведении экспертных оценок руководствовались разработанными нами показаниями к вызову неотложной медицинской помощи, квалификационной характеристикой ВОП/СВ, которая была утверждена Минздравом РФ № 237 от 26 марта 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ» и положением об организации деятельности ВОП/СВ (Приказ Минздрава РФ № 350 от 20 ноября 2002 г. «О совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»).

Частота обращений за СМП в пилотном сельском муниципальном образовании по отчетным данным (2008 г.) составила 210,57 на 1000 населения, в том числе по поводу несчастных случаев, внезапных заболеваниях и состояний – 208,2 ‰, в связи с родами и патологии беременности – 0,02 ‰, с перевозкой больных, рожениц и родильниц – 2,35 ‰. Безрезультатные вызовы составили 8,76 ‰.

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригадами СМП составила 211,96 на 1000 населения, в том числе фельдшерски-
ми – 175,36 ‰ и бригадами интенсивной терапии – 36,6 ‰.

Проведенное нами специальное выборочное исследование включала анализ структуры вызовов СМП в зависимости от диагноза и возраста обратившегося за СМП, а также экспертизу обоснованности вызовов СМП.

Анализ показал, что больше половины (50,5 %) вызовов СМП поступило от лица в возрасте 60 лет и старше, на возрастную группу 50-59 лет приходилось 10,5 % вызовов, в 40-49 лет – 10,3 %, в 30-39 лет – 8,0 %, в 19-29 лет – 6,9 % и др.

По классам болезней вызовы СМП на первом месте были болезни системы кровообращения (33,0 %), на втором месте – болезни органов дыхания (24,5 %), на третьем – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (9,9 %), на четвертом – болезни нервной системы (7,7 %). Последующие места занимали психические расстройства и расстройства поведения (6,1 %), болезни органов пищеварения (5,3 %), новообразования (3,5 %) и др. На эти 7 классов болезней приходилось 90,0 % вызовов СМП по поводу заболеваний.

Экспертами было установлено, что 48,9 % вызовов СМП по поводу заболеваний были обоснованными, из них 42,0 % вызовов могли быть обслужены фельдшерскими бригадами, 6,6 % – врачебными (общепрофильными), 0,2 % – специализированными бригадами и 0,1 % – бригадами интенсивной терапии (БИТ).

Необоснованными, по мнению экспертов, были 51,1 % вызовов СМП, в том числе 49,4 % нуждались в неотложной медицинской помощи, которую могли выполнить врачи НМП или врачи общей практики/семейные врачи и 1,7 % вызовов требовали медицинской помощи врача-специалиста поликлиники. Ложные вызовы составили 0,2 % от общего числа вызовов.

Вызовы СМП, переданные экспертами для обслуживания НМП или ВОП/СВ, были подвергнуты углубленному анализу.

Проведенный анализ показал, что 46,8 % необоснованных вызовов СМП, которые могли быть переданы ВОП/СВ, приходились на рабочие часы поликлиники. Доля вызовов в нерабочее время и переданные экспертами НМП составили 53,2 %, в том числе 36,6 % вызовов могли быть выполнены в нерабочее часы будних дней и 16,6 % – в выходные и праздничные дни.

На нерабочее время поликлиники приходилось 62,5 % необоснованных вызовов, переданных экспертами, НМП по поводу болезней нервной системы, 60 % вызовов в связи с болезнями кожи и подкожной клетчатки; 57,6 % – по поводу болезней органов дыхания, 54,3 % – в связи с психическими расстройствами и расстройствами поведения, 53,3 % – с травмами, отравлениями и некоторыми другими воздействиями внешних причин, 52,6 % – по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и др. (табл. 8.12).

Таблица 8.12

Число вызовов скорой медицинской помощи, переданных экспертами НМП или врачу общей практики (семейному врачу) в рабочее и нерабочее время поликлиники по классам болезней (в % к итогу)

Проведенный анализ обоснованности вызовов СМП по отдельным болезням показал, что в числе вызовов, переданных экспертами НМП или ВОП/СВ, на нерабочее время поликлиники приходились все вызовы по поводу облитерирующего эндартериита, тромбофлебита нижних конечностей, легочно-сердечной недостаточности, острого ларингита, бронхиальной астмы, межреберной невропатии, не уточненного поражения центральной нервной системы, депрессивного эпизода, истерии, злокачественного новообразования средостения, пульпита, язвы желудка; 66,7 % вызовов в связи с пневмониями; 64,8 % – по поводу гипертензивной болезни сердца; 63,2 % – с другими не уточненными острыми инфекциями верхних дыхательных путей; 60,0 % – с хроническими бронхитами, нейроциркуляторной дистонией и др.

В табл. 8.13 представлена рекомендованная экспертами структура вызовов СМП и НМП в зависимости от того, кем обслужен вызов по классам болезней.

Наибольшая доля (определенных экспертами) вызовов врачебных (общепрофильных) бригад была по поводу болезней системы кровообращения (36,4 %), органов дыхания (22,7 %), травм, отравлений и некоторых других воздействий внешних причин (18,2 %), психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы (по 6,1 %) и др.

Среди вызовов СМП, переданных экспертами фельдшерским бригадам 33,3 % были связаны с болезнями органов дыхания; 26,1 % – с болезнями системы кровообращения; 16,5 % – с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин; 6,7 % – с болезнями органов пищеварения и др.

Полученные данные экспертизы обоснованности вызовов СМП были использованы для расчета рекомендуемых объемов работы скорой и неотложной медицинской помощи жителям сельского муниципального образования.

Исходя из данных экспертных оценок было установлено, что вызовы фельдшерских бригад составили 87,5 на 1000 населения, врачебных (общепрофильных) бригад – 13,7 ‰, специализированных – 0,4 ‰ и бригад интенсивной терапии – 0,2 ‰. В целом по скорой медицинской помощи число вызовов – 101,8 ‰ (табл. 8.14).

Вызовы СМП, переданные экспертами неотложной медицинской помощи составили 106,4 на 1000 населения, в том числе возможные в обслуживании ВОП/СВ в рабочее время поликлиники– 48,1 ‰, НМП в нерабочее время поликлиники – 54,8 ‰ и врачами специалистами поликлиники – 3,5 ‰.

Таблица 8.13

Структура вызовов скорой и неотложной медицинской помощи по классам болезней (на основе экспертизы), (в % к итогу)

Таблица 8.14

Рекомендуемые объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи по поводу несчастных случаев, внезапных заболеваний и состояний на основе данных экспертных оценок

Таким образом по мнению экспертов на необоснованные вызовы СМП, которые могут быть оказаны НМП или ВОП/СВ возможно передать ежемесячно 8,57 вызовов на 1000 населения, в том числе в рабочее время поликлиники (ВОП/СВ) – 4,0 ‰ и в нерабочее время поликлиники, выходные и праздничные дни (НМП) – 4,57 ‰.

На основе полученных результатов экспертных оценок были рассчитаны рекомендуемые объемы неотложной медицинской помощи жителям сельского муниципального образования, которые могут быть использованы при планировании деятельности службы скорой и неотложной медицинской помощи на селе.

Если я захочу погубить конкурентов, то дам им побольше узких специалистов

Генри Форд